...........................................................                                          .......................................................

(pieczęć pracodawcy)                                                                                    (miejscowość, data)

ZARZĄDZENIE

o powołaniu zespołu powypadkowego

Stosownie do treści zawiadomienia o wypadku przy pracy jakiemu uległ(a) ......................................................................, złożonego przez ................................................ w

          (imię i nazwisko osoby poszkodowanej)                                                           (imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek)

dniu ....................................................roku, powołuję zespół powypadkowy w składzie:

(data zgłoszenia wypadku)

1. ........................................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................................

(imię i nazwisko, funkcja)

zadaniem zespołu jest ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku oraz sporządzenie stosownej dokumentacji.

..............................................................................................

(podpis pracodawcy)