Rehabilitacja po udarze mózgu.pdf

Rehabilitacjo po udorze mózgu

Wprowadzenie

Prezentowane aktualne wytyczne dotycza rehabili-

tacji chorych po udarze. Celem rehabilitacji, wg Dekla-

racji Helsingborgskiej 2006, jaki powinien zostac osiag-

niety do 2015 r., jest uzyskanie 3 miesiace po udarze

niezaleznosci w czynnosciach dnia codziennego przez

ponad 70% pacjentów [l]. 'Wytyczne przeznaczone sa

dla lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów/neuropsycho-

logów, logopedów, pielegniarek, terapeutów zajecimvych

i pracowników socjalnych.

Sformulowania zawarte w dokumencie sa z koniecz-

nosci ogólnikowe. Nie ma watpliwosci co do tego, ze re-

habilitacja chorych,po udarze jest niezbedna i przynosi ko-

rzysci, ale nadal nie ma rzetelnych badan okreslajacych re

efekty w sposób skwan.~rfikowany,jak tez nie ma zgodno-

sci, które ze stosowanych metod sa najskuteczniejsze. Do-

kument ten pOVirinieulatwic organizowanie praw-idlowej

rehabilitacji chorych po udarze oraz wplynac na zwieksze-

nie liczby pacjentów, którzy powracaja do samodzielnosci.

Ogólne zasady postepowania

Udar mózgu stanowi glówna przyczyne niesprawno-

sci w populacji osób do~s~7ch [2]. Rehabilitacja pacjen-

. tów, .którzy doznali udaru mózgu, to wazny element

w procesie leczenia. '.Al wiekszosci przypadków jest to po-

stepowanie czasochlonne, kosztowne oraz wymagajace

wiedzy i znacznych umiejetnosci. Rehabilitacja stanowi

czynny i ciagly proces, który rozpoczyna sie w czasie ho-

spitalizacji i trwa równiez po powrocie pacjenta do domu.

VlT ostatnich latach zgromadzono wiele dowodów

naukowych potwierdzajacych, ze plastycznosc mózgu

doroslego czlowieka moze byc w duzym stopniu inten-

syfikowana przez szeroko rozumiany trening [3-5].

Mozna zatem stawiac uzasadnione i realistyczne cele

zarówno odtworzenia zaburzonej funkcji, jak i wpro-

wadzania mechanizmów kompensacyjnych powoduja-

cych, ze dana funkcja, choc w zmienionych warunkach,

osiagac bedzie swój zasadniczy ceL

Zgodnie z definicja Swiatowej Organizacji Zdrowia

rehabilitacja to kompleksowe postepowanie w odniesie-

niu do osób niepelnosprawnych fizycznie i psychicznie

(wskutek wad wrodzonych, chorób i urazów), które ma

na celu przywrócenie pelnej lub mozliwej do osiagnie-

cia sprawnosci fizycznej i psychicznej, zdolnosci do pra-

cy i zarobkowania ora~ zdolnosci do czynnego uczest-

nictwa w zyciu spolecznym.

Do istotnych pojec dotyczacych neurorehabilitacji

naleza:

• patologia mózgowa (pathology) - uszkodzenie struk-

turalne osrodkowego ukladu nerwowego,

• uszkodzenie (fmpairment) - utrata lub nieprawidlowosc

psychologicznej, fizjologicznej lub anatomicznej struk-

tury lub funkcji (podmiotowe i przedmiotowe objawy

uszkodzenia ukladu nerwowego), np. niedowlad,

• niepelnosprawnosc (disabilit)') - ograniczenie lub brak

(wynikajacy z zaburzenia) mozliwosci realizacji czyn-

nosci w sposób lub w takim zakresie, jaki uwazany

jest za prawidlowj~ np. niemoznosc samodzielnego

chodzenia 'wynikajaca z niedowladu,

• uposledzenie (fiandicap) - niekorzystne nastepstwa

uszkodzenia lub uposledzenia funkcji, zaklócajace lub

uniemozliwiajace wypelnianie roli spolecznej stosow-

nie do wieku, plci, pozycji spolecznej i uwarunkowan

spoleczno-kulturowych, np. trudnosci w samodziel-

nym korzystaniu z publicznych srodków transportu

wynikajace z niedowladu i niemoznosci samodzielne-

go chodzenia [6].

Cels rehabilitacji

Zasadniczym celem rehabilitacji pacjentów, którzy

doznali udaru mózgu, jest odtworzenie funkcji w spo-

sób mozliwie najbardziej pelny, w miare istniejacych

mozliwosci, umiejetnosci i zdolnosci danego czlO\vieka

(fizycznych, psychicznych i spolecznych) lub tez kom-

pensacja funkcji bezpowrotnie utraconych. Warunkiem

skutecznosci rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja

jej glównych celów. '\V przypadku, gdy cele rehabilita-

cji beda nieadekwatnie wygórowane, a ich osiagniecie

lIeumIagia

i 1Ie~

PolIiD 2008; 42, 4 (supL 3)

S 261

niemozliwe dla chorego, szybko moze wystapic znieche-

cenie i brak motywacji do dalszego usprawniania.

\V procesie rehabilitacji nalezy uwzglednic:

• zapobieganie powiklaniom wynikajacym z unierucho-

mienia chorego -leczenie chorób wspólistniejacych,

• poprawe samooceny chorego,

• wzmacnianie motywacji do czynnego udzialu w reha-

bilitacji,

• edukacje czlonków rodziny i czynne ich wlaczenie

w proces rehabilitacji.

a metody

jej realizacji okreslone wstepnie juz w pienvszych

24-48 godz. po wystapieniu udaru [8,14,17]. Ta faza

usprawniania poWinna byc prowadzona w ramach od-

dzialu udarowego lub innego oddzialu, na którym aktu-

alnie leczony jest chory. Opiek§!.rehabilitaqjna powinna

byc zapewniona w takin1 zakresie,jaki pllijentowi potrzeb-

ny jest do odzyskania sprawnosci, zwlaszcza ze badania

kliniczne dostarczaja coraz wiecej dowodów na to, ze in-

tensywnosc cwiczen wplywa korzystnie na stan funkcjo-

nalny pacjentów [18-20]. Poczatkowy okres rehabilita-

cji, obejmujacy 2-3 tyg. od czasu zachorowania, powinien

byc zakonczony ponowna ocena czynnosciowa i zakwali-

fikowaniem chorego do dalszego, najbardziej dla niego

odpowiedniego postepowania usprawniajacego.

Optymalny czas usprawniania pacjenta po udarze

mózgu to pierwsze 3 miesiace od momentu zachorowa-

nia, niemniej pacjenci w pózniejszych okresach OClnO-

sza równiez istotne korzysci z udzialu VI programie re-

habilitacyjnym, pod warunkiem ze jest on intensywny

i nakierowany na konkretne cele funkcjonalne.

W przypadku dalszej rehabilitacji pacjentów moz-

na zakwalifikowac do:

• rehabilitacji w warunkach stacjonarnych,

• rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych,

• usprawniania w warunkach domo'wych,

• pobytu w zakladzie opiekunczo-leczniczym (ZOL),

• readaptacji spolecznej w miejscu zamieszkania (nale-

zy to m.in. do obowiazków samorzadu lokalnego).

Przystepujac do kwalifIkacji, trzeba odpowiedziec

na kilka pytM,:

• Czy pacjent ma ubytek neurologiczny wymagajacy

postepowania rehabilitaC)jnego?

Jesli nie, to nie wymaga dalszej rehabilitacji.

• Czy stan ogólny chorego jest dostatecznie stabilny?

Nalezy ocenic: wydolnosc ukladu krazenia i odde-

chowego oraz watroby i nerek, czy nadcisnienie tetnicze

jest wlasciw-ieleczone, czy pacjent ma wyróv'iJJanaglike-

mie oraz czy nie ma aktywnego procesu zapalnego.

Jezeli odpowiedz na te pytania jest negatywna, na-

lezy odroqyc dalsza kwalifikacje do czasu poprawy sta-

nu ogólnego.

• Czy pacjent jest w stanie, przynajmniej czesciowo,

uczyc sie i brac czynny udzial w procesie rehabilitacji?

Proces rehabilitocii

Rehabilitacja powinna byc prowagzona przez inter-

dyscyplinarny zespól rehabilitacyjny [7-10]. W jego

sklad wchodza:

• lekarze neurolodzy i specjalisci rehabiliragi medycznej,

• fizjoterapeuci,

• neuropsycholodzy,

• logopedzi,

• terapeuci zajeciowi,

• pielegniarki,

• pracownicy socjalni [11-14].

Zespól powinien wspólp"racowac z konsultantarrii

z innych dziedzin (ortopeda, psychiatra, urologiem, kar-

diologiem, internista), jak równiez z technikiem zaopa-

trzenia ortopedycznego, dietetykiem, wolontariuszami

oraz - w zaleznosci od potrzeb - z innymi osobami.

Szczególna role w celu zapewnienia ciaglosci procesu

rehabilitacji odgrywa lekarz rodzinny i pielegniarka sro-

do~1.skowa.

Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji sa:

• di2.0ouozafunkcjonalna: neuropsychologiczna, fizjo-

terapeutyczna, terapeuty zajeciowego, i ustalenie

wstepnych celów rehabilitacji,

• okreslenie rokowania,

• planowanie i realizacja programu terapii,

• ocena skutecznosci prowadzonej rehabilitacji rucho-

wej i neuropsychologicznej,

• mozliwa ffiodyf1kacja celów i metod ich osiagniecia,

• pisemne zalecenia specjalistów dotyczace blizszych

i dalszych celów rehabilitacji (zamieszczone w karcie

wypisowejze szpitala).

Diagnoza rehabilitacyjna to jeden znajistotniejszych

elementów calosci procesu. Jej trafnosc determinuje dal-

sze etapy procesu usprawniania. Rozpoznanie w odniesie-

niu do rehabilitacji ma na celu wyjasnienie mechanizmu

zaburzen, okreslenie zachowanych funkcji i umigetnosci

oraz ustalenie rokowarlla. Rozpoznanie powinno przyczy-

S 262

lIrlcJdl\jil! i~

litiD 2008; 42, 4 (supL 3)

nic sie do zrozumienia zaburzen, uwzgledniajac zespól

neurologiczny oraz wplyw m.in. takich czynników,jak ro-

dzaj uszkodzenia mózgu, osobowosc przedchorobowa,

wiek, stan emogonalny i zawód [14-16]. Deklaracja Hel-

singborgska zaklada, ze wszyscy chorzy w poczatkowej

fuzie udaru poVlrinnibyc poddani rehabilitacji [1]. Ozna-

cza to, ze rehabilitacja powinna byc TOZPOCZeta,

Rehabilitacjo po udarze mózgu

_lezeli nie moze temu sprostac, nalezy \,,-'ypisaccho-

rego do domu lub rozwazyc umieszczeni.f go w osrod-

ku opiekunczym do czasu spodziewanej poprawy umoz-

liwiajacej udzial w rehabilitacji.

Jezeli pacjent spelnia wszystkie ponizsze warunki, tj.:

• ma ubytek funkcji neurologicznej,

• jego stan ogólny jest stabilny,

• ma zachowana zdolnosc uczenia,

• utrzymuje pozycje siedzaca,

to istnieja nastepujace mozliwosci dalszego uspraw-

mama:

a) w warunkach stacjonarnych, tzn.:

- na oddziale neurologicznym,

- na oddziale rehabilitacji neurologicznej,

- na oddziale rehabilitacji medycznej,

- w szpitalu uzdrO\viskowym,

b) w warunkach ambulato1)jnych,

c) w warunkach domowych.

Do rehabilitacji ambulatoryjnej po\virlIli byc k\vali-

fI.kowani chorzy z niewielkim def1Cytem neurologicz-

nym. Musza byc oni dostatecznie s3.lllodzielni lub miec

opiekunów, aby regularnie dojezdzac na zabiegi reha-

bilitacyjne. \Vczesna rehabilitacje poudarowa mozna

równiez skutecznie prowadzic w warunkach domowych

[21,22]. Pozostalych chorych nalezy rehabilitowac

w warunkach stacjonarnych.

• niepelnosprawnosc, np. wg skali Rankina,

• jakosc zycia, np. wg skali SF-36, S.A.-SIP 30.

Czas trwania i intensywnosl rehabilitacji

Czas trvi1aniarehabilitacji zalezy od przyjetego celu.

Najbardziej pozadany cel to calkowite odtworzenie utra-

conej funkcji. Jezeli osiagniecie tego celu nie jest moz-

liwe, to nastepnym zadaniem jest wprowadzenie tech-

nik kompensacyjnych, zastepujacych bezpowrotnie

utracona funkcje. Skutecznosc rehabilitacji zalezy od jej

intensywnosci [18-20,23]. V,l przypadku wielu funk-

cji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie~

Proces rehabilitacji powinien trwac, dopóki obserwu-

je sie obiektyvmy \'\'Skaznik poprawy; tzn. ze w kolejnych

ocenach odnotowuje sie postep· Jezeli nie ma dalszej po-

prawy, nalezy zmienic cd lub metodyke usprawniania,

ewentualnie jedno i drugie.

Czynniki czasowo ograniczajqce rehabilitacje

Brak motywacji do dalszego usprawniania jest cze-

sto wynikiem swoistych uwarunkowan psychicznych

i somatycznych, okreslanych jako bariery wrehabilita -

cji. Naleza do nich:

• zaburzenia wynikajace z samej istoty udaru, tj. zabu-

rzenia funkcji poznawczych i emocjonalnych, neuro-

patyczne zespoly bólowe, zaburzenia cZYIm.oscidol-

nych dróg moczO\vych,

• powiklania wystepujace w przebiegu udaru - zapar-

cia, odlezyny, spastycznosc, zespoly bólowe,

• choroby wspóliswiejace - niewydolnosc ukladu kra-

zenia, zaburzenia czynnosci gruczolu tarczowego,

• niepozadane dzialanie leków,

• krótkotrwale zaburzenia emocjonalne, np. stany le-

kowe, agresywnosc, apatia,

• powazne i przewlekle zaburzenia psychiczne - ote-

pienie, depresja, objawy psychotyczne.

V\Tszystkie te elementy w sposób bardzo istotny

moga zaburzac proces rehabilitacji. Zadaniem zespo-

lu jest wyk1)icie i, o ile to mozliwe, usuniecie lub lago-

dzenie tych stanów, nawet jesli wczesniej zostaly prze-

oczone [23 J .

Istotnym elementem rehabilitacji jest porównywalna,

obiektywna ocena jej skutecznosci pozwalajaca na ewen-

tualna modyfikacje celów [23].

Ocenie powinny byc poddawane wszystkie ponizsze

elementy:

• uszkodzenie, np. wg skali NIHSS, Skandynawskiej

Skali Udarowej (Scandinavian Stroke ScaLe - SSS),

• stan funkcjonalny, np. wg indeksu Barthela, Functio-

nal Independence MeasUIT (FIM),

lieealIDgi! i~ hl9:I2008; 42, 4 (sup!. 3)

S 263

L Kazdy chory z udarem mózgu powinien byc hospitalizowany na pododdziale udarowym

zapewniajacym kompleksowa opieke i rehabilitacje.

Rehabilitacja poudarowa powinna byc prowadzona przez interdyscypilnarny zespól

specjalistów od czasu przyjecia pacjenta na pododdzial udarowy.

Rehabilitacja czynna powinna byc rozpoczeta tak szybko, jak to mozliwe, natychmiast

po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego pacjenta.

Pacjent powinien miec zapewniona opieke rehabilitacyjna w takim zakresie i tak intensywna,

jaka jest potrzebna doodzyskania sprawnosLi i powrotu do stanu funkcjonalnego sprzed

zachorowania lub zaadaptowania sie i uzyskania optymalnego poziomu niezaleznosci.

Pacjent powinien byc oceniany za pomoca wyst~daryzowanych skal w celu okreslenia

stopnia uszkodzenia i oceny stanu funkcjonalnego.

Fizioterapia chorych po udarze mózgu

FIZjoterapia jest sprawdzona i skuteczna forma lecze-

nia pacjentów po udarze mózgu [24-28]. Obejmuje

. przede wszystkim leczenie ruchem (kinezyterapie), zabie~

gi fizykalne (fizykoterapie) i masaz. Deficyt ruchowy jest

niwelowany bezposrednio przez leczenie ruchem przy - je-

sli to mozliwe - czynnym udziale pacjenta. Bierne oddzia-

lywanie ruchowe i fizykalne ma istotne znaczenie w zapo-

bieganiu i leczeniu potencjalnych powiklan. Fizykoterapia

moze byc stosowana w jak najszeThzym zakresie, ale ni-

gdy kosztem zmniejszania zabiegów kinezyterapii.

Dotychczasowy stan wiedzy medycznej pozwala

prZ}jac nastepujace uzasadnienie dla fizjoterapii pacjen-

tów po udarze mózgu:

L Fizjoterapia prowadzona w ramach zespolu rehabili-

tacyjnego, zapewniajacego wszechstronne i skoordy-

nOWaIledzialanie, prowadzi do zmniejszenia wczes-

nej i póznej smiertelnosci po udarze mózgu [29,30].

2. U nieruchomienie w lózku, fizjoterapia prowadzona

w niepelnym zakresie lub jej brak zwiekszaja ryZ};ko

·wtórnych powiklan, przede wszystkim zakrzepowo-

-zatorowych i zapalnych [9,31,32].

3. Fizjoterapia jest jednym z czynników zmniejszaja-

cych ryzyko wystapienia powtórnego udaru [29].

FIZjoterapie musi poprzedzac ocena staIm ruchowe-

go chorego oraz okreslenie najwazniejszych celów le-

czenia. Program fizjoterapii powinien podlegac zmia-

nom w porozumieniu z innymi czlonkami zespolu

rehabilitacyjnego w zaleznosci od aktualnego stanu pa-

cjenta [3,33].

Cele fizjoterapii POWirulYbyc dostosowane do po-

trzeb ·pacjenta oraz zawsze ukierunkowane na doskona-

lenie funkcji praktycznych:

• maksymalne oclt\'lorzenie lub kompensacje utraco-

nych zdolnosci ruchowych, przy uwzglednieniu moz-

liwosci pacjenta [33,34J,

• zmniejszenie deficytu ruchowego, w tym:

- zaburzen podstawowych czynnosci zyciowych, tj.

zucia i polykania, oddychania, czynnosci zwieraczy,

- zaburzen podstawowych funkcji ruchowych, Jj. zmiall

pozycji w lezeniu, siadania, ruchów w pozycji siedza-

cej, wstawania, utrzymywania pozycji stojacej, aktyw-

nosci w pozycji stojacej i tzw. funkcjonalnosci chodu,

- zaburzen samoobslugi, tj. korzystania z toalety i la-

zienki, ubierania sie czy jedzenia,

- zaburzen zlozonych czynnosci ruchowych spowo-

dowanych nie tylko niedowladem wynikajacym

z uszkodzenia pierwszorzedowej kory ruchowej, ale

takin1i ddicytami, jak apraksja, zespól zaniedbywa-

nia polowiczego, zaburzeniem schematu ciala, tj.

precyzyjnych ruchów reki i innych czynnosci, któ-

rych brak ogranicza pacjentowi prace zawodowa,

kontakty z otoczeniem, UZywanieprzecLrniotów,ko-

rzystanie ze srodków komunikacji, aktywne spedza-

nie wolnego czasu itp.,

• likwidowanie lub zmniejszanie nastepstw i lagodze-

nie takich zaburzen ruchowych, jak spastycznosc,

wiotkosc, zaburzenia równowagi - PfZ}! potencjaln)~

pojav;>ieniusie po udarze mózgu nieprav;>idlowychru-

S 264

lielIoIogil!

1'DIsl!l2008; 41, 4 (supL 3)

Rehabilitacjo po udarze mózgu

chóvi' (m.in.dystorua,-balizm, atetoza, drzenia, dys-

kinezy, klonusy; hipokinezje, hiperkinezje),

• niwelowanie takich powiklan, jak ból oraz tych wyni-

kajacych z unieruchomienia, np. powiklania oddecho-

we, przylrurcze, osteoporoza, nadmierne rozciagniecie

wiezadel i torebek stawowych, stany zapalne tkanek.

Reedukacja ruchowa pacjenta pO\vinna odbywac sie

glównie w pozycjach wysokich, tj. w pozycji siedzacej

i stojacej. Nalezy unikac cwiczen w pozycji lezacej

[33,35-37J. Zintegrowana stymulacje czuciowo-rucho-

wa pacjenta powinien wykonywac bezposrednio tera-

peuta, a wykorzystanie specjalistycznej aparatury moze

stanowic tylko jej uzupelnienie. Prowadzenie fizjotera-

pii powinno odbywac sie bez V\')Twolywanidodatkowe-

go bólu li pacjenta.

Nalezy jak najwczesniej infor1'nowac o istocie fizjo-

teJ:apii oraz wlaczac do wspólpracy rodzine i opieku-

nów chorego. Staly (24-godzinny) pobyt pacjenta

na oddziale sprawia, ze szczególna role w stymulacji

ruchowej odgrywa personel pielegniarski. Jego zada-

niem w tym zakresie jest prawidlowe zaspokajanie co-

dziennych potrzeb pacjenta zgodriie z wymogami pro-

cesu rehabilitacji i szczególm'-rmi ustaleniami zespolu

rehabilitacyj nego.

Proces fizjoterapii musi zawsze opierac sie na pod-

stawowych zasadach dotyczacych efektyvmego uczenia

(np. motywowanie pacjenta, systematycznosc, stopnio-

wanie trudnosci, wzmacnianie pozadanych reakcji),

a za pravi~dlowyprzebieg leczenia ruchem po~en

od-

powiadac fizjoterapeuta [34,38J.

lIellRIlogia i~

l'oIsb 2008; 42, 4 (supL 3)

S 265

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: