ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Definicja:

Zatorowość płucna - (łac. Embolia arteriae pulmonis, embolia (embolismus) pulmonalis => (ZP) – polega na gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy;

              Najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej (ŻChZZ)

Epidemiologia

·            zatorowość płucna jest po zawale serca i udarze mózgu najczęstszym stanem bezpośredniego zagrożenia życia,

·            częstość występowania w krajach uprzemysłowionych to 1 przypadek na 2000 mieszkańców rocznie,

·            w Europie jest przyczyną ok. 7% zgonów rocznie,

·            za życia rozpoznawana u ok. 20% przypadków a u 80% przypadków zmarłych osób nawet nie była podejrzewana

·            u ok. 60% chorych zmarłych z powodu masywnej zatorowości płucnej w badaniu autopsyjnym znajdowano zmiany wskazujące na wcześniejsze zazwyczaj nierozpoznane epizody zatorowości płucnej,

Warunki wystąpienia ZP:

qObecność zakrzepicy żylnej

              TRIADA VIRCHOWA:

1)     uszkodzenie śródbłonka żyły                                                                      

     =>uraz, zabieg operacyjny, naciek nowotworowy, niedotlenienie

      2)  zastój krwi

           =>zwolnienie przepływu krwi, unieruchomienie

3)     zmiana składu krwi

qEmbolizacja zakrzepu w płucach

Materiał zatorowy

I. ciała stałe

vSkrzeplina (najczęściej)

vMasy kaszowate i kryształy cholesterolu z rozpadających się ognisk miażdżycowych

vKom. wątrobowe – uszkodzenie wątroby, w przebiegu rzucawki poporodowej

vKom. łożyska – rzucawka poporodowa

vKom. szpiku – po zmiażdżeniu kości

vMasy nowotworowe – np. rak nerki, żołądka w zaawansowanym stadium

vDuże kolonie bakteryjne

II. Ciała półpłynne i płynne

vKom. tkanki tłuszczowej – po złamaniu kości gł. u starszych osób, po urazach tkanki tłuszczowej

vPłyn owodniowy - po przedwczesnym oddzieleniu łożyska

III. Gazy

vPowietrze – przy wprowadzeniu cewnika do żyły centralnej lub jego usuwaniu

vAzot  – choroba kesonowa

Umiejscowienie

qPredysponowane jest :

-  Prawe płuco

-  Dolne pola płucne

qTypowe umiejscowienie => prawy dolny płat

ETIOLOGIA

§Najczęściej jest spowodowana przemieszczaniem się do krążenia płucnego skrzeplin pochodzących z dorzecza ż. głównej dolnej(90%), powstałych w:

                            - żyłach głębokich kończyn dolnych(60%)

                            - żyłach miednicy mniejszej(40%)

§Rzadziej(10%) pochodzą z:

                            - dorzecza ż. głównej górnej (ż.kończyn górnych)

-          prawej połowy serca

qOgólne czynniki ryzyka:

vPodeszły wiek

vUnieruchomienie

vZakrzepice lub zatory płucne w wywiadzie

vOtyłość

vCiąża i okres poporodowy

vLeczenie estrogenami, środki antykoncepcyjne

vŻylaki kończyn dolnych

vLoty na dużych odległościach(załamanie żyły podkolanowej

qCzynniki ryzyka spowodowane chorobami lub postępowaniem chirurgicznym:

vStany pooperacyjne (szczyt zakrzepów               około               7 dnia)

              => duże operacje w obrębie               jamy brzusznej lub miednicy
             =>alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego

vZłamania

vZranienia kończyn dolnych

qCzynniki ryzyka spowodowane chorobami lub postępowaniem internistycznym:

              - Niewydolność krążenia

            - Zawał serca

              - Wstrząs krążeniowy

              - Udar mózgu

              - Leczenie forsowaną diurezą

              - Nowotwory (szczególnie w obrębie                  brzucha, gł. rak trzustki)

              - Trombocytozy

-   Niedobór antytrombiny III, białka S i C

Sytuacje kliniczne związane z niskim, umiarkowanym, wysokim i bardzo wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo zatorowych

Stopień ryzyka

Czynniki wywołujące:

qPoranne wstanie

qUruchomienie po dłuższym leżeniu

qCzynności wymagające parcia(defekacja)

qNagłe obciążenie fizyczne

Patofizjologia ZP

•Skutki hemodynamiczne ZP wynikają z :

              I. zatkania tętnicy płucnej

              => są tym większe im większy jest przekrój zamkniętej tętnicy)

              II.  skurczu tętnicy

              => spowodowanego uwalnianiem aktywnych substancji takich jak: histamina, serotonina, tromboksan, aminy katecholowe, czynnik wzrostowy płytek krwi(PGDF), czynnik aktywujący płytki(PAF),

              III. Wtórnej hipoksemii

              => wywołanej skurczem oskrzeli

§Wzrost oporu naczyniowego w płucach powoduje przeciążenie PK, jej rozstrzeń a w konsekwencji prowadzi do ostrej niewydolności (ostre serce płucne)

§Spadek objętości minutowej PK  i niedostateczne wypełnienie LK w wyniku czego dochodzi do spadku objętości minutowej do krążenia układowego, hipotonii i wstrząsu

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Anatomiczna obturacja tętnic płucnych

Anatomiczna obturacja tętnic płucnych

Hipoksemia

Zwiększenie obciążenia prawej komory

Dysfunkcja prawej komory

Zmniejszenie objętości wyrzutowej prawej komory

Obniżenie objętości napełniania lewej komory

Zmniejszenie objętości wyrzutowej lewej komory

Hipotonia

WSTRZĄS

Patofizjologia ZP:

•Nagła śmierć występuje jeśli blokowane jest ponad 60 % przepływu płucnego

•Częściej zatory są liczne i mnogie

•Zatory  średniego kalibru naczyń płucnych zazwyczaj nie wywołują  zawału płuca, bowiem płuco ma podwójne ukrwienie  i zaopatrzenie w krew przez tętnice oskrzelowe wystarcza do utrzymania tkanki przy życiu. Występują natomiast wybroczyny i wylewy krwawe do zajętego obszaru płuc

              Jeśli jednocześnie występuje niewydolność lewokomorowa i przekrwienie przewlekłe płuc to wystąpi duży zawał krwotoczny.

•Zator mniejszych gałęzi tętnicy płucnej powoduje zawał krwotoczny płuc .

•Zawały krwotoczne płuc mają kształt piramidy podstawą zwrócone do opłucnej.

•Mnogie zatory gałęzi t. płucnej ulegające organizacji mogą doprowadzić do nadciśnienia   płucnego i niewydolności prawokomorowej.

Obraz kliniczny

·      Jest bardzo zróżnicowany,

·      Zatorowość płucna może przebiegać prawie bezobjawowo, bądź przejawiać się dramatycznymi zmianami krążeniowymi

·      Objawy zakrzepicy żył głębokich występują  u 1/3 chorych

·      Objawy często są niejednoznaczne i mogą przypominać inne choroby np. zapalenie płuc lub ostry zespół wieńcowy

Objawy podmiotowe

·            Duszność

·            Ból w klatce piersiowej zwyk...