PROWADZENIE CIĄŻY WSPÓŁISTNIEJĄCEJ Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ.doc

PROWADZENIE CIĄŻY WSPÓŁISTNIEJĄCEJ

Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Grupa rekomendująca

Grzegorz H. Bręborowicz - Poznań

Jan Wilczyński - Łódź

Marek Spaczyński - Poznań

Andrzej Skręt - Rzeszów

Postępowanie w przypadku choroby nowotworowej współistniejącej z ciążą zależy nie tylko od rodzaju, umiejscowienia, zaawansowania nowotworu, ale także od zaawansowania ciąży w momencie wykrycia choroby nowotworowej pokazuje tabela.

Podczas badania przedkoncepcyjnego należy wykonać badania przesiewowe w kierunku nowotworów i zmian przednowotworowych. Dotyczy to zmian gruczołów sutkowych, szyjki macicy i jajników. Skrining przedkoncepcyjny jest najlepszą metodą zapobiegania koincydencji ciąży i choroby nowotworowej.

W okresie przedkoncepcyjnym istnieją warunki do wykonania badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, jajnika i sutka. Celem powinno być także wykluczenie aktywnego procesu nowotworowego, który utrudnia przeprowadzenie właściwego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u ciężarnej, pogarsza rokowanie, może mieć ujemny wpływ na ciążę, a nawet doprowadzić do jej niepomyślnego zakończenia. Szczególna uwaga należy się pacjentkom leczonym wcześniej przeciwnowotworowo, a pozostającym w okresie remisji. U tych kobiet należy określić ryzyko, jakie może przynieść dla nich ciąża, i w wypadku istnienia przeciwwskazań zastosować antykoncepcję.

W I trymestrze ciąży zarodek i płód jest szczególnie narażony na działanie inwazyjnych badań diagnostycznych. Stosując energię promienistą  należy wziąć pod uwagę ewentualne ryzyko i spodziewane korzyści. Dotyczy to również stosowania leków chemioterapeutycznych w okresie organogenezy. W zaawansowanych przypadkach, gdy odroczenie leczenia stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i pośrednio życia płodu, mogą zaistnieć wskazania do zakończenia ciąży. Wskazania takie należy zawsze podejmować w zespole konsultacyjnym, w skład którego wchodzą oprócz położnika, onkolog, neonatolog, radioterapeuta, chemioterapeuta, psycholog. Szczególnie ważna jest dokładna informacja, dotycząca sposobów diagnostyki i leczenia, udzielona matce i ojcu dziecka, która umożliwi im zorientować się sytuacji i pozwoli aktywnie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji dotyczących planowanego postępowania. Szczególnie dramatyczne są przypadki znacznego zaawansowania klinicznego nowotworu, gdy niezbędnym dla ratowania życia pacjentki jest leczenie prowadzące do wcześniejszego zakończenia ciąży.

W II trymestrze ciąży wskazania do ukończenia ciąży są rzadkie, ponieważ istnieje większa możliwość odroczenia leczenia po uzyskaniu dojrzałości tkanki płucnej płodu.

Tabela. Podstawowe zasady postępowania onkologicznego i położniczego w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu u pacjentek z chorobą nowotworową

Dotyczy to zwłaszcza II części II trymestru. Zastosowanie stymulacji dojrzałości tkanki płucnej płodu jest zasadne również u kobiet, u których wykryto nowotwór w I części III trymestru ciąży. Dla każdej pacjentki, na podstawie analizy zaawansowania schorzenia i jego umiejscowienia, wybiera się termin i sposób zakończenia ciąży.

Dynamiczny rozwój perinatologii prowadzący do obniżenia wieku ciążowego, w którym płód osiąga dojrzałość, pozwolił na wcześniejsze zakończenie ciąży i tym samym na szybkie wprowadzenie onkologicznego procesu diagnostycznego i terapeutycznego, którego nie ogranicza trwająca ciąża. Takie postępowanie pozwala pogodzić interes matki (rozpoczęcie leczenia stwarzającego szansę na wyleczenie) i płodu (stworzenie warunków do życia pozamacicznego). Stymulacja dojrzałości płuc płodu ma duże znaczenie w osiągnięciu tych celów.

Zastosowanie stymulacji dojrzewania płuc płodu pozwala zaplanować termin i sposób zakończenia ciąży, na który ma wpływ stan ogólny pacjentki, warunki położnicze, rodzaj nowotworu, umiejscowienie procesu nowotworowego i jego zaawansowanie.

W III trymestrze po osiągnięciu dojrzałości płodu konieczny jest wybór terminu i sposobu zakończenia ciąży. Cięcie cesarskie może być pierwszym etapem leczenia operacyjnego nowotworu, klasycznym przykładem jest rozszerzone usunięcie macicy w raku szyjki macicy IB i IIA po wcześniejszym wykonaniu cięcia cesarskiego.

Połóg jest okresem, w którym przeprowadza się odroczone w ciąży leczenie podstawowe i uzupełniające. Jeśli stosuje się chemioterapię, zachodzi konieczność   zahamowania laktacji. Podczas kontroli we wczesnym połogu należy przeprowadzić rozmowę na temat antykoncepcji i zastosować odpowiednio dobrane metody antykoncepcji.