ZEZWOLENIE Nr .............
na wykonanie prac niebezpiecznych pożarowo
(spawanie, cięcie, lutowanie, nagrzewanie itp.)
1. Miejsce pracy .......................................................................................................
(wydział, oddział, instalacja itp.)
2. Rodzaj pracy..........................................................................................................
3. Czas pracy, dnia .....................................od godziny..............do godziny.............
4. Zagrożenie pożarowo – wybuchowe w miejscu pracy.
..............................................................................................................................
(określić z czego wynika)
5. Sposób zabezpieczenia przed możliwością zainicjowania pożaru – wybuchu.
6. Środki zabezpieczenia:
a) ppoż ......................................................................................................
.................................................................................................................
b) BHP .......................................................................................................
c) inne ........................................................................................................
7. Sposób wykonania pracy.
8. Odpowiedzialni za:
a) przygotowanie miejsc pracy, środków zabezpieczających i zabezpieczenie prac niebezpiecznych pożarowo:
(nazwisko i imię) (podpis przyjmującego do wykonania)
b) stosowanie środków zabezpieczających, organizację pracy instruktaż:
9. Zezwalam na rozpoczęcie robót:
.......................................................... ......................................................
(podpis wystawiającego) (podpis kierownika)
10. Pracę zakończono, dnia ..............................o godzinie ........................................
Wykonał :................................................
(podpis)
11. Stanowisko pracy i jego otoczenie sprawdzono i nie stwierdzono zaniedbań mogących zainicjować pożar.
Stwierdzam odbiór Skontrolował
......................................................... ..........................................
(podpis) (podpis)
Uwaga : Odbierający przekazuje zezwolenie kierownikowi, który wydał to zezwolenie.
dzidzia2603