(miejscowość i data)
(pieczęć nagłówkowa zakładu pracy)
Zaświadcza się, że Pan/i:
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
legitymujący/a się
(dowód osobisty/karta stałego pobytu, seria i numer)
nr ewidencyjny według PESEL
jest/był/a* zatrudniony/a w
(nazwa i adres zakładu pracy, numer telefonu)
na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu
(dzień, miesiąc, rok)
na czas nieokreślony/określony* do dnia
na stanowisku
Średnie miesięczne wynagrodzenie
netto z ostatnich trzech miesięcy:
zł
(bez podatku i składek ZUS)
słownie złotych:
Wynagrodzenie powyższe jest/ nie jest * obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów.
Wynagrodzenie powyższe jest obciążone
kwotą:
Pracownik nie znajduje się/znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę*, na okresie próbnym*, nie jest pracownikiem sezonowym*.
Zakład nie znajduje się/znajduje się* w stanie likwidacji/upadłości*.
Zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia.
(podpis osoby upoważnionej i stempel imienny)
...
elvisx