……………………………………… ………………………………………
(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)
………………………………………
(adres pracownika)
Do
(nazwa pracodawcy)
(adres pracodawcy)
Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego
W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem ........................................................................
…………………………………..…………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)
składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze .................................... w okresie od dnia .................................................. do dnia ........................................................ Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam/korzystałem* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres ................................................................ Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka oraz oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty.
…………………………………
(podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić
gonzo181