……………, dnia ………………..
........................................
(pieczęć adresowa pracodawcy)
POLECENIE POWYPADKOWE
Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego – protokół powypadkowy Nr.. / z ..dnia.. w związku z wypadkiem, jakiemu w dniu ..... uległ , doznając (określić skutki wypadku) polecam wykonać niżej wyszczególnione prace w celu usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy:
1.
Termin realizacji:
Odpowiedzialny(a) za realizację:
2.Termin realizacji: Odpowiedzialny(a) za realizację:
3.Termin realizacji: Odpowiedzialny(a) za realizację:
........................................................ (podpis pracodawcy)
adamrut