Kandidiaza przewodu pokarmowego - Jacek Karon.pdf - Markowski

Nowiny Lekarskie 1999, 68, 10, 924 – 936

JACEK KAROŃ

KANDIDIAZA PRZEWODU POKARMOWEGO

Z I Katedry Chirurgii i Kliniki Chirurgii Ogólnej

Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Janusz Sowier

Streszczenie

SŁOWA KLUCZOWE: kandidiaza, grzybica, przełyk, żołądek, jelito cienkie, jelito grube,

diagnostyka endoskopowa, diagnostyka laboratoryjna

Artykuł przedstawia problemy związane z rozpoznaniem kandidiazy przewodu pokarmo-

wego na podstawie badań klinicznych, endoskopowych i laboratoryjnych. Autor omawia

czynniki ryzyka, objawy oraz obrazy endoskopowe przełykowej, żołądkowej oraz jelitowej

kandidiazy. Infekcja pokarmowa Candida jest najczęściej widoczna u chorych z uszkodzo-

nym systemem immunologicznym, ale może również występować u chorych pozornie

zdrowych. Candida może obecnie stać się jednym z najważniejszych patogenów i może

być odpowiedzialny za szereg symptomów przypisywanych dotąd innym chorobom.

GASTROINTESTINAL CANDIDIASIS

Summary

KEY WORDS: candidiasis, fungal infection, esophageal, gastric and intestinal

candidiasis, endoscopic diagnosis, laboratory diagnosis

This article presents problems associated with the clinical, endoscopic and laboratory

diagnosis of gastrointestinal candidiasis. The author discusses the risk factors, symptoms

and endoscopic pictures of esophageal, gastric and intestinal candidiasis. Gastrointestinal

Candidial infection is most frequently seen in patients with an underlying impairment of the

immune system but may also occur in apparently normal individuals. Candida may be

coming one of the most important pathogens today and may be responsible for numerous

symptoms which were previously associated with other diseases.

Grzybica przewodu pokarmowego, jeszcze niedawno stanowiła sto-

sunkowo rzadki problem kliniczny. Ostatnio obserwuje się ją coraz czę-

ściej, co pozostaje w związku z rozpowszechnieniem leków przeciw-

wrzodowych obniżających pH żołądka, antybiotykoterapii oraz z powięk-

szaniem się grupy chorych z obniżoną odpornością (nowotworowych,

poddawanych leczeniu cytostatykami, AIDS itp.).

Wśród grzybów, które występują w przewodzie pokarmowym czło-

wieka jako saprofity i które mogą wywołać kliniczne objawy zakażenia,

największą grupę stanowią drożdżaki – jednokomórkowe grzyby roz-

mnażające się przez podział lub pączkowanie. Często używany termin –

„grzyby drożdżopodobne” – obejmuje dużą heterogenną grupę grzybów,

Kandidiaza przewodu pokarmowego

925

z których tylko część może być patogenna dla człowieka. Najważniej-

szym gatunkiem chorobotwórczym wśród drożdżaków jak i grzybów w

ogóle jest Candida albicans bytujący u człowieka w przewodzie pokar-

mowym i pochwie. Dla schorzeń wywoływanych przez drożdżaki z ro-

dzaju Candida używa się określeń: kandidiaza ( Candidiasis ) kandydioza

( Candidosis ) lub grzybica Candida ( Candida mycosis ). Wśród chorobo-

twórczych gatunków Candida izolowanych z przewodu pokarmowego

najczęstsze są: Candida albicans , tropicalis , krusei , pseudotropicalis

i parapsilosis . Znacznie rzadziej spotyka się zakażenia grzybami z ro-

dzaju Aspergillus (mówimy wówczas o aspergilozie) czy Geotrichum

candidum (geotrichoza). Częstość występowania gatunków może różnić

się w zależności od regionu geograficznego. Celem pracy jest przed-

stawienie problemów diagnostycznych związanych z kandidiazą (k)

przewodu pokarmowego. O ile grzybica jamy ustnej czy odbytu może

zostać rozpoznana przez każdego lekarza, diagnostyka grzybicy pozo-

stałych odcinków przewodu pokarmowego jest znacznie trudniejsza.

Drożdżaki nie powinny wywoływać chorób u osób zdrowych. Grzybi-

cę przewodu pokarmowego wywołaną przez nią należy uznać za scho-

rzenie oportunistyczne. Termin ten używany jest wobec drobnoustrojów,

które wywołują chorobę wówczas, gdy w organizmie toczy się jakiś

pierwotny proces chorobowy – miejscowy lub ogólny. Wyzdrowienie po

zakażeniu nie pozostawia specyficznej odporności i kolejna infekcja mo-

że pojawić się, jeśli siły odpornościowe organizmu ulegną ponownie

osłabieniu [10]. Candida należy do organizmów powszechnie występu-

jących w przewodzie pokarmowym u zdrowych ludzi. Candida została

wyodrębniona z jamy ustnej u ok. 30% zdrowych osób poddanych ba-

daniu, u ponad 50% z jelita cienkiego i w 65% przypadków próbek kału.

Większe nosicielstwo w jamie ustnej C.albicans stwierdzono u osób z

grupą krwi „0” i należących do tzw. „niewydzielaczy” co oznacza, że w

wydzielinach organizmu takich jak np.: ślina czy treść wydzielnicza żo-

łądka nie spotyka się substancji grupowych (ABO(H)). Substancje te

uważa się za składową część naturalnych sił obronnych ustroju, które

wiążąc się z drobnoustrojami uniemożliwiają ich przyleganie do śluzówki

przewodu pokarmowego ułatwione przez obecność na powierzchni ko-

mórek nabłonkowych antygenów ABO, które jak udowodniono pełnią

funkcję receptorów dla pewnych patogennych organizmów. Choć k. mo-

że występować wyjątkowo również u zdrowych ludzi najczęściej spotyka

się ją u chorych, u których powstały warunki osłabiające własne siły od-

pornościowe. Szczegółowe badania układu immunologicznego wykaza-

ły, że najważniejszą rolę w zwalczaniu infekcji grzybiczej odgrywa od-

porność typu komórkowego. Prawdopodobnie to neutrofile stanowią

926

J. Karoń

pierwszą linię obrony przeciwko miejscowym zakażeniom tkanek wywo-

łanych przez Candida oraz uogólnieniu się tej infekcji. Ocena poziomu

neutrofili może wg niektórych autorów stanowić wręcz czynnik progno-

styczny choroby zwłaszcza u chorych ze schorzeniami hematologicz-

nymi, u których rozwinęła się grzybica. To właśnie zmianom immunolo-

gicznym tkanki hematopoetycznej i limfoidalnej spowodowanym ich no-

wotworzeniem przypisuje się kluczową rolę w wystąpieniu k. przewodu

pokarmowego. Grzybicę przewodu pokarmowego stwierdzano u 27%

chorych z lymphosarcoma , 15% z ostrą białaczką, 11% z chorobą

Hodgkina, 10% z chłoniakiem zanim zastosowano w tych przypadkach

chemioterapię. Efekt immunosupresyjny cytostatyków, sterydów oraz

radioterapii pogłębia to ryzyko pojawienia się k. Występująca już k.

przewodu pokarmowego staje się poważnym zagrożeniem dla chorego

nowotworowego, ponieważ stanowi najczęstsze źródło grzybicy płuc

(spowodowaną aspiracją wydzieliny do drzewa oskrzelowego) oraz k.

uogólnionej.

Prawdopodobnie częstsze występowanie candidiazy przewodu po-

karmowego w takich stanach jak nadczynność tarczycy, niedoczynność

przytarczyc, nadnerczy wiąże się również z zaburzeniami czynnościo-

wymi i ilościowymi neutrofili. Podobnie cukrzyca i alkoholizm, uszkadza-

jące ruchliwość leukocytów implikują powstanie candidiazy przewodu

pokarmowego.

Natomiast stosowanie

Klinika kandidiazy przewodu pokarmowego

Jeszcze w latach 70–tych i połowie 80–tych przełyk był zdecydowa-

nie najczęściej (poza jamą ustną) rozpoznawanym miejscem infekcji

Candida w przewodzie pokarmowym. Obecnie częściej niż w tych latach

antybiotyków zwłaszcza doustnych może

zwiększać ryzyko infekcji grzybiczej prawdopodobnie z powodu redukcji

naturalnej flory bakteryjnej przewodu pokarmowego hamującej wzrost

grzybów. Isenberg w badaniach in vitro wykazał, że większość po-

wszechnie spotykanych bakterii przewodu pokarmowego stymuluje bądź

hamuje wzrost grzybów oraz, że obecność tych ostatnich zależy od

szczególnego stanu równowagi jaki się wytwarza w przewodzie pokar-

mowym między florą bakteryjną i grzybiczą. Zmiana ekologii przewodu

pokarmowego prowadzi również do wtórnych niedoborów witamino-

wych, co także nie pozostaje bez wpływu na odporność organizmu

przed zakażeniem grzybiczym [21].

Także u chorych z AIDS dysfunkcja neutrofili przynajmniej częściowo

odpowiedzialna st za rozwój k. pzewodu pokarmowego, co potwer-

dziły badania doświadczalne [1, 2, 20, 35].

Kandidiaza przewodu pokarmowego

927

rozpoznaje się grzybicę żołądka, co należy przynajmniej w części wią-

zać z upowszechnieniem złożonej farmakoterapii przeciwwrzodowej w

skład której obecnie wchodzą leki obniżające pH soku żołądkowego

oraz antybiotyki. Z innych czynników ryzyka wymienia się: cukrzycę,

doustną albo aerozolową sterydoterapię, chorobę nowotworową oraz

marskość wątroby. W grupie niechorujących na AIDS k. przełyku stwier-

dzono u ok. 0.5% badanych endoskopowo. Larner przedstawił przypadki

k. przełyku jako powikłanie leczenia choroby wrzodowej omeprazolem.

Po jego odstawieniu i zastosowaniu leczenia przeciwgrzybiczego infek-

cja ustępowała, co mogłoby wskazywać, że naturalny reflux kwaśnego

soku żołądkowego może odgrywać rolę zabezpieczającą przełyk przed

zakażeniem Candida [25]. Ponieważ ok. 45–60% chorych z k. przełyko-

wą nie zgłasza żadnych objawów klinicznych, nie jest więc w tym kie-

runku diagnozowana. Stąd przypuszczenie, że jest ona częstsza niż to

by się mogło wydawać. U pozostałych podstawową dolegliwością jest

odynofagia, która w wyjątkowych przypadkach bywa tak ciężka, że

uniemożliwia pobieranie pokarmu. Zgłaszana przez chorych jest również

dysfagia, zwłaszcza w stosunku do pokarmów stałych. Inne notowane

najczęściej dolegliwości to: bóle zamostkowe, okolicy przykręgosłupo-

wej, okołołopatkowej i bóle całych pleców. Krwawienie z górnego odcin-

ka przewodu pokarmowego jest bardzo rzadko związane z samą grzybi-

cą, choć zdarza się, że penetracja tkankowa pseudogrzybni jest bardzo

duża. Zwykle jednak inwazję śluzówkową spotyka się u chorych ze

współistniejącym rakiem przełyku. W połowie przypadków przełykowej k.

stwierdza się współistniejącą drożdżycę jamy ustnej. Dolegliwości cho-

rych z k. przełykową są tak niecharakterystyczne, że trudno jest tylko na

ich podstawie stawiać rozpoznanie. Decyduje badanie fiberoskopowe.

Wyparte obecnie w dużym stopniu przez endoskopię radiologiczne bada-

nie kontrastowe – ezofagografia wykazuje szeroki zakres zmian radiolo-

gicznych, z których jednak żadna nie jest specyficzna i jest mylona z za-

paleniem wirusowym. Najczęściej spotykanym jest radiologiczny obraz

„kosmato” zmienionej powierzchni śluzówki z nadżerkami co wraz ze sku-

piskami grzybów i zmianami śluzówki o charakterze wysiękowym opisy-

wane jest jako „zęby” czy „kamienie brukowe”. Po dłuższym czasie trwa-

nia choroby może wystąpić zbliznowacenie lub zwężenie widoczne na

radiogramie. Powyższy obraz wymaga różnicowania z rakiem przełyku.

Z drugiej strony u wielu pacjentów nie obserwuje się żadnych zmian ra-

diologicznych. Badanie radiologiczne nie jest więc ani specyficzne, ani

czułe [20, 42].

W obrazie ezofagoskopowym krucha, zaczerwieniona śluzówka prze-

łyku pokryta jest białym nalotem, kryjącym niekiedy powierzchowne

928

J. Karoń

owrzodzenia. Podobny, wymagający różnicowania obraz obserwowany

bywa w wirusowym zapaleniu przełyku wywołanym wirusem Herpes

simplex , występującym szczególnie często u chorych z zaburzeniami im-

munologicznymi. Oba zakażenia mogą zresztą się na siebie nakładać [8].

Dla rozpoznania grzybicy wystarcza pobranie materiału z pokrywają-

cych śluzówkę nalotów za pomocą wymazu szczoteczkowego i jego

ocena mikroskopowa. Tylko w niewielu przypadkach udaje się wykazać

w badaniu biopsyjnym tkankową inwazję grzybni Candida . Oczywiście

nie można zapominać, że biopsja jest jak najbardziej wskazana w tych

przypadkach, w których istnieje podejrzenie zmian rozrostowych lub

innych chorób przełyku o niejasnym tle. Dla rozpoznania grzybicy prze-

łyku konieczny jest charakterystyczny obraz ezofagoskopowy. W innych

przypadkach pobieranie materiału z powierzchni śluzówki nie ma zna-

czenia diagnostycznego mimo wyhodowanych kultur Candida z powodu

jego powszechnej obecności także w przełykach zdrowej populacji.

Rzadko występujące powiększenie okołoprzełykowych węzłów chłon-

nych jest już objawem ogólnoustrojowego zakażenia.

Wydaje się natomiast, że w grupie chorych na AIDS można oprzeć

na prostszych badaniach rezygnując z ezofagoskopii [43]. U chorych z

AIDS diagnozowanych z powodu dysfagii lub odynofagii drożdżyca jamy

ustnej wystąpiła w 52% a przełykowa w 48%, przy czym u 88% chorych

z k. jamy ustnej obserwowano także k. przełykową. W tej grupie chorych

rutynowa ezofagoskopia wydaje się zbyteczna w celu stwierdzenia k.

przełykowej. Kombinacja 2 parametrów, tj. obecności grzybicy jamy ust-

nej oraz objawów klinicznych pochodzących z przełyku charakteryzuje

się wysoką czułością (93%) i specyficznością (100%). W tej samej gru-

pie chorych odynofagią i dysfagią wykazano, że wystarczy ślepe pobra-

nie szczoteczką przez sondę może zastąpić kłopotliwą ezofagoskopię

(czułość badania 100%, specyficzność 64%).

Terminem grzybicy żołądka można objąć stan, w którym kolonie

Candida znajdowane są w postaci pleśniawkopodobnej, białoszarej bło-

ny pokrywającej zaczerwienioną śluzówkę jak i tzw. „wrzody grzybicze”

czyli owrzodzenia trawienne ze współistniejącą w ich obrębie infekcją

grzybiczą. W pierwszej z opisywanych sytuacji grzybicze naloty, często

w postaci guzków obserwowane są przede wszystkim u chorych z poli-

pami nowotworami żołądka, niedokrwistością sideropeniczną oraz u

chorych przyjmujących długi czas antybiotyki, cytostatyki, leki przeciw-

rzodowe sterydy. Objawy kliniczne są niespecyficzne, zwykle obejmują

bóle brzucha i utratę wagi ciała. Podobny obraz endoskopowy i kliniczny

obserwuje się u chorych na AIDS, u których infekcja Candida albicans

błony śluzowej żołądka i przełyku jest drugim pod względem częstości

Kandidiaza przewodu pokarmowego - Jacek Karon.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: