..................................................

         (pieczęć koła łowieckiego)

PROTOKÓŁ

Spisany na okoliczność stwierdzenia upadków/odstrzału sanitarnego zwierzyny łownej w obwodzie nr........., położonym w wojew................................................................................. na terenie Nadleśnictwa............................................................................

Komisja w składzie:

1....................................................                                                                                    przewodniczący,

2....................................................                                                                                    członek,

3....................................................                                                                                    członek,

potwierdza, że na terenie obwodu łowieckiego nr.........................położonego w województwie .................................................................., na terenie Nadleśnictwa............................................ w dniu .............................. w okolicach miejscowości................................................................. stwierdzono upadki/dokonano na podstawie decyzji.................................................................... odstrzału sanitarnego następujących gatunków zwierzyny*):

1.........................................................                                                  ................................ sztuk

                 (gatunek zwierzyny)                                                                                                           (ilość)

2..........................................................                                                 ................................ sztuk 3. ........................................................                                                 ................................ sztuk Po dokonaniu oględzin ustalono, że przypuszczalną przyczyną upadków (powodem dokonania odstrzału sanitarnego, było*):.....................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Padłą/odstrzeloną zwierzynę*):

-          przekazano do badań w..................................................................................................

-          ze względu na daleko posunięty rozkład gnilny tuszy po zdezynfekowaniu środkiem

............................................................................................................................... zakopano

-          dostarczono do punktu utylizacji w..................................................................................

-          za zgodą Rejonowego Lekarza Weterynarii przeznaczono na..........................................

.................................................................................................................................................

W trakcie dokonywania oględzin, poza wymienioną komisją obecni byli:

1.....................................................................................................................................................

Na tym protokół niniejszy sporządzony w trzech egzemplarzach (jeden dla zarządu koła łowieckiego, drugi dla Nadleśnictwa w........................................................................................ trzeci dla Rejonowego Lekarza Weterynarii w............................................................................)

Zakończono i podpisano.

Obecni przy oględzinach:                                                                                     Komisja:

1......................................................................                                          1..................................................................

2......................................................................                                          2..................................................................

3..................................................................