azbest(1).pdf

…………………………………, …………...

(miejscowość, data)

……………………………………..

(nazwa pracodawcy) 1

…………………………………….

(adres pracodawcy)

…………………………………….

(Regon pracodawcy)

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy

w …………………………….. 2

……………………………..

Znak: 3

W związku z obowiązkiem nałożonym w § 6 ust. 2 i 3 Rozporządzenia Ministra

Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2. 04. 2004 r. w sprawie sposobów i warunków

bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649)

na podmioty przeprowadzające prace z tego zakresu niniejszym zgłaszamy zamiar rozpoczęcia

wykonywania tych prac:

1. rodzaj lub nazwa wyrobów zawierających azbest wg. Dz.U.01.112.1206: 4

Lp.

Rodzaj lub nazwa odpadu

Oznacz. kodowe

odpadu

Uwagi

06 07 01

06 13 04

10 11 81

10 13 09

10 13 10 5

15 01 11

15 02 02

16 01 11

16 02 12

17 06 01

17 06 05

17 09 03

20 01 35

2. planowana data rozpoczęcia prac ………………………………………………………...,

3. planowana data zakończenia prac ………………….....................................................,

4. adres obiektu, urządzenia budowlanego lub instalacji przemysłowej …………………..

………………….............................................................................................................,

5. liczba pracowników, którzy w miejscu wykonywania prac będą mieli kontakt z azbestem

…………………………………………………………………………………….,

6. nr i data decyzji o zatwierdzeniu programu gospodarki odpadami niebezpiecznymi 6

………………………………………………………………………………………………..,

7. organ, który wydał decyzję wymienioną w poprzednim punkcie 6 …………………….

…………………………………………………………………………………………………..

W załączeniu przekazujemy następujące dokumenty:

1. kopia aktualnej oceny stanu wyrobów zawierających azbest,

2. zobowiązanie wykonawcy powyższych prac do przedłożenia nowego zgłoszenia w

przypadku zmiany warunków prowadzenia robót.

………………………………….

(podpis pracodawcy)

Pouczenie:

1 – wpisać dane pracodawcy lub przyłożyć pieczęć firmową,

2 – wpisać właściwy adres w zależności od miejsca wykonywania prac,

3 – pole może pozostać puste,

4 – w tabeli pozostawić tylko te wiersze z nazwami i kodami odpadów, których

istnienie w planowanym miejscu wykonywania prac stwierdzono,

5 – do usuwania odpadów z tej grupy nie jest konieczne posiadanie programu

gospodarki odpadami niebezpiecznymi,

6 – podanie danych w tych punktach zostawia się uznaniu zgłaszającego.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: