..........................................................................
(oznaczenie pracodawcy)
(miejscowość i data)
Niżej podpisany
(imię i nazwisko pracownika)
zamieszkały w
(miejsce zamieszkania pracownika)
zatrudniony w
potwierdzam, że zostałem w dniu poinformowany przez pracodawcę o ryzyku zawodowym,
które wiąże się z wykonywaną przeze mnie pracą na stanowisku
(oznaczenie stanowiska pracy)
(podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
(podpis pracownika)
szumi1