.......................,  dnia ...................

Adresat: .........................................

Wnioskodawca: .............................

Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

W oparciu o przepis art. 55, Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89, poz. 414 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu pod nazwą ..............., wzniesionego na podstawie decyzji nr ......... z dnia ......... o pozwoleniu na budowę.

                       ..............................

                          Podpis 

Załączniki:

1. oryginał dziennika budowy,

2. oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z projektem, warunkami pozwolenia na budowę, obowiązującymi przepisami i Polskimi Normami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy,

3. oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,

4. protokoły badań i sprawozdań,

5. inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,

6. dowody zawiadomienia Państwowej Inspekcji Ochrony Środowiska, Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Pracy oraz Państwowej Straży Pożarnej o zakończeniu budowy obiektu i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania.