Hipertermia
13.12.2010
J. Ciećkiewicz, J. Szajewski, M. Jankowski
Choroby wewnętrzne pod redakcją A. Szczeklika i P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010
Podwyższona wewnętrzna (głęboka) temperatura ciała >40°C wskutek zwiększonego wytwarzania lub upośledzenia utraty ciepła bez przestawienia ośrodka termoregulacji na wyższy poziom. Gorączka bywa zaliczana do hipertermii, ale jej przyczyną jest przestawienie ośrodka termoregulacji.
Przyczyny i skutki
1. Hipertermia spowodowana podwyższoną temperaturą otoczenia lub niemożliwością wyeliminowania nadmiaru ciepła wytworzonego pracą mięśni – kurcze cieplne, osłabienie cieplne, udar cieplny.
Przyczyny:
1) postać klasyczna – długotrwale podwyższona temperatura powietrza >35°C, zwłaszcza u małych dzieci, ludzi starszych, z niewydolnością serca, stosujących leki przeciwcholinergiczne, diuretyki lub ß blokery
2) hipertermia wysiłkowa – bardzo duży wysiłek fizyczny, zwłaszcza przy ciepłej, wilgotnej pogodzie, bez właściwego uzupełniania płynów.
Objawy podmiotowe:
przy dużym wysiłku w wysokiej temperaturze otoczenia i przy obfitym poceniu się mogą wystąpić bolesne kurcze mięśni brzucha lub kończyn (kurcze cieplne), następnie ból i zawroty głowy, nudności i uczucie zmęczenia; u osób nie wykonujących wysiłku fizycznego – uczucie zmęczenia (osłabienie cieplne), nudności i wymioty, ból głowy i mięśni, zmiany nastroju.
Objawy przedmiotowe:
tachykardia, hipotensja (początkowo ortostatyczna); skóra w osłabieniu cieplnym bywa blada, chłodna i spocona, natomiast w udarze cieplnym jest z reguły czerwona i gorąca, ale suchość skóry nie jest objawem stałym i występuje częściej w postaci klasycznej (spowodowanej wyłącznie narażeniem na wysoką temperaturę otoczenia) niż w postaci powysiłkowej.
Pamiętaj!Udar cieplny stanowi poważne zagrożenie życia, może wystąpić nagle, niemal bez objawów ostrzegawczych – u osób narażonych na działanie gorąca rozpoznawaj go w każdym przypadku podwyższenia temperatury >40°C z równoczesnymi jakimikolwiek objawami dysfunkcji OUN.
Znaczne podwyższenie temperatury głębokiej ciała prowadzi do uszkodzenia fosfolipidów błon komórkowych, obumierania komórek, systemowej reakcji zapalnej, niewydolności wielonarządowej i śmierci.
2. Inne postaci hipertermii.
1) odwodnienie – zwężenie naczyń i zmniejszenie wytwarzania potu upośledza utratę ciepła;
2) alkoholowy zespół abstynencyjny;
3) niepożądane reakcje na leki (hipertermia polekowa): hipertermia złośliwa (najczęściej po wziewnych anestetykach fluorowych [głównie halotan] lub suksametonium, uwarunkowana genetycznie [dziedziczenie autosomalne dominujące]), złośliwy zespół neuroleptyczny (najczęściej po haloperydolu, zwykle w ciągu pierwszych 30 dni stosowania tego leku);
4) zatrucia – substancjami o działaniu przeciwcholinergicznym, psychostymulującymi, salicylanami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, litem;
5) uszkodzenie podwzgórza – najczęściej wskutek incydentów naczyniowo-mózgowych;
6) zaburzenia hormonalne – ciężką hipertermię mogą powodować nadczynność tarczycy i guz chromochłonny, a łagodne podwyższenie temperatury ciała – niedoczynność nadnerczy, hipoglikemia i nadczynność przytarczyc.
Objawy:
objawy choroby podstawowej (np. sztywność mięśni – w hipertermii złośliwej i złośliwym zespole neuroleptycznym; objawy pozapiramidowe i zaburzenia wegetatywne [poty, nietrzymanie moczu, wahające się ciśnienie tętnicze, tachyarytmie] – w złośliwym zespole neuroleptycznym) i hipertermii.
Postępowanie na miejscu zdarzenia
1. Kurcze cieplne: zwykle wystarcza wstrzymanie wysiłku, pobyt w chłodniejszym miejscu i doustne podawanie płynów.
2. Osłabienie cieplne: zmniejsz narażenie na ciepło, połóż pacjenta i podawaj płyny do picia; jeśli objawy nie ustępują szybko lub obserwujesz ich progresję, konieczne jest leczenie szpitalne.
3. Udar cieplny – działaj szybko i energicznie:
1) wezwij pomoc (tel. 999 lub 112) i oceń ABCD
2) przenieś pacjenta w chłodne miejsce i zdejmij z niego nadmiar odzieży
3) rozpocznij intensywne chłodzenie – skrapiaj obficie wodą, najlepiej letnią (ułatwia parowanie i nie powoduje obkurczenia naczyń skóry, które ogranicza eliminację ciepła), następnie energicznie wachluj, by zwiększyć ruch powietrza, lub (jeśli to możliwe) włącz wentylator
4) w razie konieczności utrzymuj drożność dróg oddechowych i (jeśli to możliwe) wprowadź kaniulę do żyły.
Postępowanie w karetce i szpitalu
1. Zabezpiecz drożność dróg oddechowych i dostęp i.v.
2. Podczas transportu kontynuuj intensywne chłodzenie przez parowanie – transportuj z włączonym wentylatorem lub przy otwartych oknach. Jeśli to możliwe, już w karetce połóż woreczki z wodą i lodem pod pachy i w pachwiny. Staraj się szybko obniżyć temperaturę ciała pacjenta do 38°C. Zanurzanie w zimnej wodzie nie jest już praktykowane (może być szkodliwe – obkurczenie naczyń skóry utrudnia eliminację ciepła). Metody przyrządowe (chłodzące kołdry, krążenie pozaustrojowe) nie są powszechnie dostępne.
3. Nawadniaj (przetaczaj i.v. płyny w temperaturze pokojowej) i utrzymuj diurezę, zwracając uwagę na możliwość obrzęku płuc. Odwodnienie termiczne różni się od odwodnienia np. w chorobach przewodu pokarmowego, ponieważ dotyczy zarówno przestrzeni pozakomórkowej, jak i wewnątrzkomórkowej › zaczynaj od podawania 0,9% NaCl i glukozy 5% w stosunku 1:1 i kontynuuj pod kontrolą stężeń elektrolitów.
4. Zwracaj uwagę na objawy SIRS i niewydolności wielonarządowej.
5. Jeżeli występują drgawki › wstrzyknij powoli i.v. diazepam (Relanium) 10 mg (u dzieci 0,05–0,3 mg/kg w ciągu 2–3 min, <5. rż. maks. 5 mg) albo midazolam (Dormicum, Midanium, Midazolam, Sopodorm) 0,01–0,05 mg/kg.
6. Zleć badania pomocnicze (możliwe nieprawidłowości): morfologia krwi obwodowej (zwiększenie hematokrytu, stężenia hemoglobiny, liczby erytrocytów i leukocytów, małopłytkowość [gdy rozwija się DIC]); badania biochemiczne krwi – aktywność aminotransferaz (niemal zawsze zwiększona; jeśli rozpoznanie udaru cieplnego jest wątpliwe, szukaj innej przyczyny) i CK (zwiększenie wskutek rabdomiolizy), stężenia Na (hipernatremia) i K (hiperkaliemia, w udarze cieplnym początkowo hipokaliemia), parametry czynności nerek i wątroby (cechy niewydolności); układ krzepnięcia i fibrynolizy (DIC); gazometria krwi tętniczej (początkowo zasadowica oddechowa, później kwasica nieoddechowa [mleczanowa] lub mieszana); badanie moczu (białkomocz, krwinkomocz, mioglobinuria).
7. W hipertermii niespowodowanej wysoką temperaturą otoczenia - równolegle z powyższym postępowaniem lecz chorobę podstawową. W hipertermii złośliwej - podaj dantrolen (Dantrolen) i.v. 2,5 (1–3) mg/kg i.v. (możesz powtarzać do 10 mg/kg/d). W złośliwym zespole neuroleptycznym, podaj dantrolen (ew. p.o., jeśli chory może przełykać) i/lub bromokryptynę (Bromergon, Bromocorn, Parlodel) p.o. 2,5 mg co 8 h, zwiększaj dawkę stopniowo (o 2,5 mg na dawkę) zwykle do 10 mg co 8 h, maks. 60–100 mg/d. Leki przeciwgorączkowe (paracetamol, NSLPZ) nie są skuteczne w przypadku podwyższenia temperatury ciała niespowodowanego gorączką.
Źródło:
http://nagle.mp.pl/wpraktyce/show.html?id=56543
aGianna