1. PESEL

2. Numer dokumentu

3. Status

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia

o nie figurowaniu w ewidencji podatników

0209-10

Podstawa prawna : 

Art. 306a, art. 306i ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa ( tekst jednolity Dz. U. z 2005r. Nr 8, poz.60 z późn. zm.)

A. ORGAN PODATKOWY

4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek

                                                                    NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Nazwisko i imię

6. Imiona rodziców

7. Data urodzenia

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY

8. Kraj

9. Województwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C. WNIOSEK

18. Treść

     Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia:

o nie figurowaniu w ewidencji podatników

zaświadczenie jest niezbędne do ( przedstawienie celu)

…………………………………………………………………………………………………...................................

…………………………………………………………………………………………………...................................

Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia w kwocie 17 zł. dokonywana jest na konto Urzędu Miasta w Kłodzku – BZ WBK S.A. I/O Kłodzko, Nr 07 10902327 0000 0001 0474 0966, dowód wpłaty powinien być dołączony do niniejszego wniosku.

/z opłaty skarbowej zwolnione są m.in. zaświadczenia wydawane w sprawach nauki, szkolnictwa i oświaty, pozaszkolnej oraz zdrowia, w sprawach alimentacyjnych, opieki, ubezpieczenia społecznego, zatrudnienia, świadczeń socjalnych i wynagrodzeń za pracę/.

Kontakt US↔Podatnik:   Adres e-mail  .................................................................................

D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

19. Data

.......................................

20. Podpis

..................................................................

US KŁODZKO

1/1