………………………………....................... .................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość, data)
……………………………….......................
……………………………......................….
(adres)
…………...........…………………………….
…...........…….………………………………
(nazwa organu prowadzącego ewidencję)
ZGŁOSZENIE
dokonania zmian w ewidencji gruntów i budynków
Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2000 r. Nr 100, poz. 1086 ze zm.) zgłaszam zmiany w ewidencji gruntów i budynków dla nieruchomości ..............................
………………………………........................………………………………………... …………...
(podać adres, numer działki ewid. i obrębu ewid. ewentualnie numer księgi wieczystej)
Zmiany polegają na: ………………………….........……………………………………………….
(określić rodzaj zmian, np. zmiana właściciela, numeru księgi wieczystej)
Podstawą zmian jest ……………...........……………………………………………………………
………………………………….…...............………………………….……………... …………...
(podać nazwę dokumentu, jego numer, datę wydania)
.........................................................
(własnoręczny podpis wnioskodawcy)
W załączeniu:
Dokument potwierdzający zmiany.
kamillaaa