PROTOKÓŁ
z kontroli kompleksowej stanu bezpieczeństwa i higieny pracy
w ...........................................................................................................................................................
(nazwa i adres kontrolowanego zakładu pracy)
przeprowadzonej w dniu ........................................................
przez ..........................................................................................
przedstawiciela .....................................................................................................................
(nazwa i adres firmy)
Stan zatrudnienia ogółem –........- w tym: kobiet – ... -, młodocianych – .... -
1. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej:
a) usługowa,
b) handlowa,
c) produkcyjna,
d) inna:..................................................................................................................................
(podać jaka)
Podać zakres działalności (w tym oddziałów – ich siedziby)
..................................................................................................................................................................
2. Rodzaj i liczba obiektów, budynków (pomieszczeń pracy) w eksploatacji
Lp.
Obiekt, budynek, pomieszczenie
Stan zatrudnienia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ocena: .....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Stosowana technologia (procesy pracy) i jej ocena ze względu na stan zdrowia i bezpieczeństwa pracowników:
4. Pomieszczenia i urządzenia higieniczno-sanitarne:
dla kobiet
dla mężczyzn
Ocena: ......................................................................................................................................
1. Certyfikat bezpieczeństwa
Czy posiada certyfikat
tak / liczba
nie / liczba
...
Darko60