„Terapia poznawcza jest oparta na teorii psychopatologii, która sięga do pojęć z psychologii poznawczej i społecznej oraz z teorii przetwarzania informacji i psychoanalizy” Rush, Beck, 2000.”

Według cenionego zespołu oksfordzkich terapeutów (Hawton i wsp., 1989) poznawczo-behawioralną terapię charakteryzuje ją:

-          stosowanie pojęć możliwych do zoperacjonalizowania

-          stosowanie metod leczenia o potwierdzonej empirycznie skuteczności

-          opisywanie terapii w zoperacjonalizowany sposób

-          ocena wyników terapii za pomocą rzetelnych i obiektywnych narzędzi pomiarowych

-          nacisk na „tu i teraz”

-          przyjmowanie za cel terapii pomocy pacjentowi w uzyskaniu pożądanych przez niego zmian w jego życiu

-          skupienie na nauce nowych zachowań i dokonywaniu zmian w funkcjonowaniu poza gabinetem terapeutycznym

-          opisywanie pacjentowi wprost stosowanych procedur terapeutycznych

-          współpraca pacjenta i terapeuty w rozwiązywaniu zidentyfikowanych problemów

-          stosowanie ograniczeń czasowych i jasno uzgodnionych celów.

Pracując w obrębie modelu poznawczego, terapeuta formułuje swoje podejście zgodnie ze specyficznymi potrzebami określonego pacjenta, w określonym czasie. Tak, więc, terapeuta może prowadzić terapię poznawczą, nawet jeśli wykorzystuje głównie behawioralne lub odreagowujące (zmniejszające napięcie) techniki. Mogą być one wybrane z innych psychoterapeutycznych podejść, jeśli spełniają one następujące kryteria (Alford, Beck, 1977):

Metody są spójne z zasadami terapii poznawczej i są logicznie związane z teorią zmian zachodzących w trakcie psychoterapii

Wybór techniki jest oparty na wszechstronnej analizie przypadku, która bierze pod uwagę cechy pacjenta (zdolności do introspekcji, zdolności do stosowania strategii ukierunkowanych na rozwiązywanie problemów

Współpraca oparta na podejściu empirycznym (collaborative empiricism) i wspomaganym odkrywaniu

Standardowa struktura sesji jest zachowana, jeśli nie ma poważnych argumentów przeciwko takiemu postępowaniu.

Ważną cechą wyróżniającą terapię poznawczo-behawioralną jest struktura sesji, która obejmuje:

-          Program ustalany na początku sesji

-          Informacje zwrotne udzielane pacjentowi przez terapeutę

-          Ustalanie zadań domowych

Obecnie w obrębie szeroko rozumianego podejścia poznawczego i behawioralnego opracowywane są szczegółowe programy (protokoły postępowania w poszczególnych zaburzeniach nerwicowych). Z pewnym uproszczenie można przyjąć, że łączy je identyfikowanie nawykowych błędów w nadawaniu znaczeń pewnym zespołom bodźców (okoliczności, sytuacji, doznań, myśli, zachowań).

PSYCHOTERAPIA POZNAWCZA

CEL:

IDENTYFIKACJA I ZMIANA POZNAWCZYCH ZNIEKSZTAŁCEŃ, KTÓRE  PODTRZYMUJĄ OBJAWY

CZAS TRWANIA:  OKREŚLONY, ZWYKLE 15-25 TYGODNI, SESJE RAZ NA TYDZIEŃ

TECHNIKI:

NAUKOWA WSPÓŁPRACA (COLLABORATIVE  EMPIRICISM)

DYREKTYWNE STRUKTUROWANIE

ZALECANIE LEKTUR

ZADANIA DOMOWE I TECHNIKI BEHAWIORALNE

IDENTYFIKACJA IRACJONALNYCH PRZEKONAŃ I AUTOMATYCZNYCH MYŚLI

IDENTYFIKACJA POSTAW I ZAŁOŻEŃ LEŻĄCYCH  U PODSTAWY NEGATWNIE ZNIEKSZTAŁCONYCH MYŚLI

TYPOWE ZNIEKSZTAŁCENIA POZNAWCZE

ODRZUCANIE POZYTYWÓW

Nie uwzględnianie pozytywnych doświadczeń i podtrzymywanie negatywnych przekonań, które nie mają uzasadnienia. Używanie w tym celu nieracjonalnych argumentów.

WYOLBRZYMIANIE LUB MINIMALIZACJA

Podkreślanie własnych słabości i sukcesów innych osób. Pomniejszanie własnych zalet i osiągnięć i bagatelizowanie błędów innych osób.

EMOCJONALNE UZASADNIANIE

Własne uczucia traktowane są jako jedyne potwierdzenie słuszności własnych przekonań.

WYCIĄGANIE POCHOPNYCH WNIOSKÓW

Tendencja do negatywnej postawy do istniejących problemów

PRZEPOWIADANIE PRZYSZŁOŚCI:

Zakładanie że przyszłe wydarzenia będą negatywne (nie pozytywne lub neutralne)

WYBIÓRCZA UWAGA

Przywiązywanie nadmiernej uwagi do jednego negatywnego szczegółu.

CZYTANIE W MYŚLACH

Uznanie, że ktoś jest wrogo nastawiony, bez sprawdzenia i prowokowanie w ten sposób takich reakcji.

PERSONALIZACJA

Mylenie `wpływania na innych' z `kontrolowaniem ich i braniem odpowiedzialności za ich zachowania. Przekonanie o możliwości wpływu na zewnętrzne  wydarzenia, które w rzeczywistości są poza kontrolą.

NADMIERNE UOGÓLNIANIE

Spostrzeganie pojedynczych wydarzeń w kategoriach ciągu nieszczęść.

MYŚLENIE CZARNO - BIAŁE (dychotomiczne)

Spostrzeganie spraw i ludzi w jednoznacznych kategoriach – dobre lub złe.

ETYKIETOWANIE

Przypisywanie nadmiernej ilości cech przez przylepianie  ogólnych

NADUŻYWANIE STWIERDZENIA "MUSZĘ”

"POWINNAM"

Motywowanie się poprzez używanie argumentacji  w rodzaju "powinnam", "muszę", "nie powinienem". Skutkiem tego jest emocjonalne obciążenie w postaci poczucia winy, złości i zgorzknienia.

Psychoterapia poznawcza w swoim  obecnym kształcie wywodzi się z dwóch źródeł:

1.         podejścia poznawczego w ujęciu Aarona T. Becka i Alberta Ellisa

2.         podejścia behawioralnego Alberta Bandury i Donalda Meichenbauma.

Beck interesował się  depresją  i  oceniał treść sesji psychoanalitycznych pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem. Zamiast znaleźć w nich  gniew skierowany na siebie i wrogość, znalazł poczucie straty i smutku.

Z tych badań wyłonił  się poznawczy model depresji  (Negatywne  myśli o sobie, świecie i przyszłości) oraz zaburzeniach procesów poznawczych - takich jak arbitralne wnioskowanie i selektywne abstrahowanie  leżące u podstaw tego i innych zaburzeń.

Psychoterapia Poznawcza  Becka  ulegała  z biegiem lat wielu zmianom  i została zaadoptowana do terapii:  lęku i fobii, zaburzeń osobowości, uzależnień , samobójstw , choroby dwubiegunowej,  i  wielu innych specyficznych zaburzeń psychicznych.

Pomimo że Psychoterapia  Poznawcza rozwinęła szeroki wachlarz technik, najbardziej popularne pozostają rozpoznawanie i zmiana myśli automatycznych.

Ellis  zajmuje się określaniem  błędów procesów poznawczych, które  opisuje, jako nieracjonalne  myśli  (np. „obrzydzanie – ustrasznianie,  przeskakiwanie do wniosków.

Jednym z głównych wkładów  Ellisa jest rozróżnienie pomiędzy  stwierdzeniami  racjonalnymi i nieracjonalnymi.

-          pierwsze wyrażają się w formie życzeń, preferencji,

-          drugie są sformułowane, jako żądania, rozkazy.

Model ABC:

A (activating events – aktywizujące wydarzenia) 

B (beliefs –przekonania) 

C (consequences – konsekwencje).

Emocjonalne zmiany  są spowodowane poprzez  czyjeś przekonania o  zachodzących zdarzeniach, a nie poprzez same zdarzenia.

Stany  emocjonalne mogą się zmieniać na skutek „ burzliwego sporu”  przekonań (B) dotyczących sytuacji (A). REBT  wykorzystywano w terapii  wielu różnych zaburzeń.

Ellis zmodyfikował swoje ściśle poznawcze podejście, co znakomicie ilustrują zmiany nazwy terapii od Terapii Racjonalnej ( Rational Therapy (RT)) przez Terapię Racjonalno Emocjonalną  (Rational-Emotive Therapy (RET) )  do   Racjonalno Emocjonalno Behawioralnej Terapii (Rational-Emotive-Behavior Therapy (REBT)).

Centralnym punktem interwencji jest identyfikacja i zwalczanie  irracjonalnych myśli, które wydają się być odpowiedzialne za powstawanie zaburzeń emocjonalnych.

Bandura (behawiorysta) rozwinął teorię uczenia społecznego opartą na zasadzie wzajemnego wpływu czy przeciwwarunkowania. Wykazał on, że:

-          jednostki nie tylko są kształtowane przez swoje środowisko, ale także  to środowisko kształtowane jest przez jednostki, co wskazuje na wielokierunkowość oddziaływania behawioralnego.

-          wzmocnienie spostrzegane było znacznie silniejsze niż wzmocnienie rzeczywiste, którego nie oceniano jako wzmacniającego.

-          jednostka nie musi być wzmacniana bezpośrednio, wystarczy, że obserwuje inną osobę  nagradzaną za wykonanie danego zadania.

Te eksperymentalne dane  wskazują, że behawioralne założenie o niezmiennym i automatycznym  związku między wzmocnieniem a reakcją nie jest  w pełni  prawdziwe. Jest on modulowany przez wewnętrzne procesy poznawcze.

Meichenbaum (pierwotnie behawiorysta) – wykazał, że ludzie mówią do siebie.

Ta osobista  rozmowa początkowo głośna, wyrażana na zewnątrz przez małe dzieci, a następnie cicha (ukryta) jest ważnym mechanizmem regulującym zachowanie

Zakłada pierwotną zmianę zachowania, a dopiero później wynikającą z niej  zmianę wewnętrznego dialogu. Uważał, że zmiana mowy wewnętrznej w relacji psychoterapeutycznej jest uczeniem się myślenia w inny sposób  o zdarzeniach i problemach, a system językowy klienta upodabnia się coraz bardziej do systemu terapeuty.

Stworzył trzystopniowy model zmian psychologicznych:

1.      klient uświadamia  sobie swoje zachowania i  toczący się w nim wewnętrzny dialog. Klient  może np. podchodzić do trudnego zadania tocząc ze sobą rozmowę o charakterze: „nie potrafię  tego zrobić”.  

2.      Jest  uczony  zachowania niespójnego z  tym wewnętrznym głosem. Innymi słowy  uczy się  robić rzeczy  i mówić do siebie w inny sposób niż dotychczas.

3.      Jest  uczony  przenoszenia nowych zachowań do swojego życia  i myślenia o nim w inny  sposób.

Kluczowe przekonania są ukrytymi przekonaniami (tacit beliefs) o naturze rzeczywistości i nie mogą być wyrażone w sposób werbalny bez istotnej pomocy ze strony terapeuty.

Ponieważ są one rzeczywiście niewyrażalne i stanowią część „głębokiej struktury poznawczej” („deep cognitive structure”), klienci często nie chcą i nie potrafią ocenić ich trafności.

Kluczowe przekonania są doświadczane przez ludzi, a nawet jeśli  świadomie o nich myślą, to  jako o: „ sposobie w jaki po prostu dzieją się różne rzeczy. 

J.S. Beck (1995) wyróżniła dwie grupy kluczowych przekonań: kluczowe przekonania beznadziejności (helpless core beliefs) i braku miłości (unlovable core beliefs

Przekonania pośredniczące stanowią połączenie pomiędzy automatycznymi wnioskami  dotyczącymi specyficznych sytuacji a przekonaniami kluczowymi, są one zwykle wyrażane poprzez konstrukcje warunkowe typu: „jeśli - to.” (np” Jeśli nie zrobię tego tak dobrze jak  inni jestem przegrany. Jeśli zaufam innym to mnie zranią.”).

Terapia  zorientowana na schemat (schema-focused therapy)  Jeffrey Young (1994; 1996).

Schemat - „ struktura  poznawcza  selekcjonująca, kodująca, oceniająca bodźce oddziałujące na organizm” (Beck, 1967) i  organizuje on różnicowanie, kategoryzowanie, przyjmowanie i odrzucanie ogromnej liczby bodźców, jakie oddziałują na receptory zmysłowe.

Nie możemy  zwrócić uwagi na wszystko, tak więc schemat funkcjonuje jako mapa poznawcza określająca, co jest zauważane i przetwarzane, a co nie. 

Pozwala to jednostce kategoryzować i interpretować doświadczenia.

Schemat działa jak filtrująca matryca, stworzona przez doświadczenie jednostki i determinująca sposób w jaki będą przetwarzane i interpretowane przyszłe doświadczenia.

Z powodu  ich  skoncentrowanego na ja charakteru , jak również ze względu na to, że są one tworzone poprzez interpretację doświadczeń, a jednocześnie determinują interpretację doświadczeń późniejszych,  schematy są  bardzo oporne na alternatywne koncepcje rzeczywistości i mają tendencję do samo wzmacniania.

Wczesny Dysfunkcyjny Schemat (Early Maladaptive Schema (EMS)).  EMS są to dysfunkcyjne schematy powstające w wyniku wczesnych doświadczeń z osobami znaczącymi, takimi jak opiekunowie, koledzy. Ponieważ rozwijają się one wcześnie, czasami jeszcze przed wykształceniem się formalnych struktur językowych, mają charakter wiedzy ukrytej i  trudno jest je zaobserwować, a tym bardziej ocenić. Tak więc należą one do przekonań kluczowych i są generalnie  oporne na zmiany

Metateoria konstruktywistyczna

(a)                zakłada bardziej proaktywny (w stosunku do reaktywnego i reprezentacyjnego) obraz procesów poznawczych i organizmu,

(b)               podkreśla znaczenie ukrytych (nieświadomych) kluczowych procesów regulacyjnych

(c)                popiera kompleksowy model systemowy, w którym myśli, uczucia i zachowania są współzależnym wyrazem życia, uwarunkowanym rozwojowo jako interakcja między ja i (pierwotnie społecznymi) systemami

(Mahoney)

AKSJOMATY TERAPII POZNAWCZEJ (Alford, Beck, 1997)

1.      Podstawowym elementem funkcjonowania psychologicznego lub procesu adaptacyjnego są struktury poznawcze odpowiedzialne za „nadawanie znaczenia”, nazwane „schematami”. „Znaczenie” odnosi się do subiektywnej interpretacji danego kontekstu sytuacyjnego, oraz do relacji pomiędzy osobą a tym kontekstem.

2.      Nadawanie znaczenia (zarówno na poziomie procesów działających automatycznie jak na poziomie przemyślanych decyzji) pełni funkcję kontrolowania rozmaitych psychologicznych systemów (np. behawioralnego, emocjonalnego, uwagi i pamięci). Tak więc, znaczenie aktywizuje strategie adaptacji.

3.      Oddziaływanie pomiędzy systemami poznawczymi a innymi systemami są interaktywne.

4.      Każda kategoria znaczenia ma implikacje , które są przekładane na specyficzne wzorce emocji, uwagi, pamięci, i zachowania. Stanowią one „specyficzne zawartości poznawcze”.

5.      Chociaż znaczenia są raczej konstruowane przez osobę, niż są składnikami istniejącej wcześniej rzeczywistości, są one właściwe bądź niewłaściwe ze względu na relację do danego kontekstu lub celu. Wtedy, gdy występują „poznawcze zniekształcenia” lub „uprzedzenia”, to znaczenia są dysfunkcjonalne lub dezadaptacyjne (z punktu widzenia aktywizowanych systemów). Zniekształcenia poznawcze obejmują błędy w poznawczej treści (znaczeniu), poznawczym przetwarzaniu informacji (opracowaniu znaczenia) lub obaw rodzaje błędów.

6.      Jednostki mają predyspozycje do tworzenia specyficznych błędnych konstruktów poznawczych (zniekształceń poznawczych). Takie predyspozycje do specyficznych zniekształceń poznawczych określane są mianem „poznawczych podatności”. Specyficzne poznawcze podatności predysponują jednostkę do specyficznych zespołów objawowych; poznawcza specyficzność i poznawcza podatność są ze sobą wzajemnie powiązane.

7.      Psychopatologia jest wynikiem skonstruowanych dezadaptacyjnych (zakłócających adaptacyjne procesy) znaczeń i odnoszących się do samego siebie (self), kontekstu środowiskowego (doświadczenie osobiste) i przyszłości (cele). Te trzy wymiary zwane są triadą poznawczą. W każdym klinicznym zespole objawowym pojawiają się charakterystyczne, nieprzystosowawcze znaczenia skojarzone ze składnikami triady poznawczej. W depresji wszystkie trzy komponenty są interpretowane negatyw­nie. W stanach lękowych własne „ja" jest postrzegane jako nieade­kwatne (z powodu ubogich zasobów wewnętrznych), kontekst sy­tuacyjny jest postrzegany jako niebezpieczny a przyszłość jawi się jako niepewna. W gniewie i zaburzeniach paranoicznych własne „ja" jest interpretowa­ne jako ofiara złego traktowania przez innych, a świat jest widzia­ny jako niesprawiedliwy i pozostający w opozycji do potrzeb pod­miotu. W ten sposób specyficzna zawartość poznawcza jest ściśle związana z triadą poznawczą.

8.      Istnieją dwa wymiary znaczenia: a) obiektywne lub „powszechne znaczenie" wydarzenia, które może mieć niewiele istotnych implikacji dla jednostki oraz b) osobiste lub „prywatne znaczenie". Osobiste znaczenie, w odróżnieniu od „powszechne­go", zawiera implikacje, poziom istotności lub uogólnienia, wyni­kające z zaistnienia danego wydarzenia (Beck, 1976: 48). Osobi­sty lub prywatny wymiar znaczenia był wcześniej prezentowany jako koncepcja „domeny osobistej" (Beck, 1976: 56).

9.      Istnieją trzy poziomy procesów poznawczych:

a)      poziom przed­świadomy, nieintencjonalny, automatyczny („myśli automatyczne");

b)     poziom świadomy;

c)      poziom metapoznawczy, który zawiera odpowiedzi „realistyczne” lub „racjonalne” (adaptacyjne).

Wszystkie z wyróżnionych poziomów pełnią użyteczne funkcje, ale  poziom świadomy jest podstawowym obszarem zainteresowania z punktu widzenia klinicznej poprawy osiąganej w psychoterapii.

10.  Schematy powstawały w celu ułatwienia jednostce adaptacji do środowiska i w tym sensie są strukturami teleonomicznymi (służącymi nadawaniu znaczenia). Tak więc określony stan psychiczny (powstały w wyniku aktywacji systemów) sam w sobie nie jest ani przystosowawczy, ani nieprzystosowawczy, ale staje się takim w relacji do środowiska, albo w  kontekście większego środowisk społecznego lub materialnego, w którym człowiek przebywa.