_TENS.doc

LECZENIE BÓLU ZA POMOCĄ TENS - PRZEZSKÓRNEJ

ELEKTRYCZNEJ STYMULACJACJI NERWÓW

Większość ważnych odkryć dotyczących kontrolowania bólu za pomocą elektroterapii

nastąpiło w latach 60-tych naszego stulecia po opublikowania w roku 1965 przez Ronalda

Melzacka i Patricka Walla „teorii bramki kontrolnej”. Teoria ta pomogła naukowcom z

prawie całego świata w badaniach wielu aspektów leczenia bólu. Z teorii „bramki” wynika

prosty wniosek, że selektywna stymulacja grubych i średnio-grubych włókien nerwowych

przewodzących czucie, powoduje hamowanie aktywności cienkich włókien nerwowych

przewodzących ból. Na bazie tej teorii powstało kilka technik stymulacji nerwów w celu

zmniejszenia dolegliwości bólowych.

• PENS- elektrody igłowe umieszczone są w pobliżu dróg nerwowych,

• pobudzające elektrody umieszczone w nerwie,

• DCS- elektrody umieszczone w rdzeniu kręgowym.

Jednakże najszersze zastosowanie ma technika:

• TENS- czyli przezskórna stymulacja nerwów

gdyż jest to technika nieinwazyjna a prąd przechodzi z elektrod przez skórę bez przerwania

jej ciągłości).

Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów jest formą terapii bazującą na prądach niskiej

częstotliwości, jedno i dwukierunkowych.

RODZAJE TENS wg. GERALDA LAMPE

• Tradycyjny, wysokiej częstotliwości: definiowany jako ciągły nieprzerwany łańcuch

generowanych z wysoką częstotliwością pulsów o krótkim czasie trwania i niskiej

amplitudzie. Wg. opinii autora najlepsze rezultaty uzyskuje się przy f=60-100Hz i

czasie pulsu 50-100mikrosekund. Amplituda jest bardziej subiektywnym parametrem i

powinna być tak dostosowana, aby pacjent odczuwał komfortowe wrażenie mrowienia,

bez skurczu mięśni. Czas leczenia około 30 minut, cykl może być powtarzany.

Jednakże nie stwierdzono skutków ubocznych przy leczeniu trwającym kilka godzin.

Za pomocą tego rodzaju TENS-u stymulujemy grube i średnio-grube włókna nerwowe,

co zamyka „bramkę” dla transmisji bólu przez cienkie włókna nerwowe.

• Tens niskiej częstotliwości (tens akupunkturowy), charakteryzuje się niskim zakresem

częstotliwości, mniej niż 10Hz, optymalnie 2-4Hz z długim czasem pulsu 200

mikrosekund. Natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta, powodujące widoczne

skurcze mięśni. Ten typ stymulacji może działać na sekrecje endogennych opiatów, co

tłumaczy dłuższy czas zmniejszenia odczuć bólowych u pacjentów nawet do 4-5

godzin po zabiegu..

• Tens burst, bardzo podobny do wcześniejszego sposobu aplikacji. Dwa wybuchy

impulsów (o częstotliwości 100 Hz) na sekundę, mają podobny skutek kliniczny jak

dwa impulsy na sekundę. Szerokość sieci pulsów w każdym wybuchu jest szersza niż

szerokość pojedynczego pulsu, dlatego też natężenia konieczne do uzyskania

widocznych skurczów jest mniejsze w Tensie typu burst niż w Tensie niskiej

częstotliwości. Bardziej tolerowany przez pacjentów. Efekty lecznicze utrzymują się

około 4h w wyniku wydzielania endorfin.

• Brief intense Tens, podobny w charakterze do Tensu tradycyjnego, wysoka

częstotliwość (100Hz), dłuższy czas impulsu (200mikrosekund), natężenie najwyższe

2

tolerowane przez pacjenta, powoduje skurcze tężcowe oraz znieczulenia po około 15

minutach.

• Tens modulowany, charakteryzuje się tym, że jeden z parametrów tzn. częstotliwość,

szerokość pulsu lub natężenie pulsu jest modulowane. Ten sposób modulacji wywołuje

wrażenia typu masażu. Czas zbiegu min. 15 minut.

ODDZIAŁYWANIE NA BÓL ZA POMOCĄ TENS

W systemie nerwowym znajdują się trzy poziomy, gdzie może zachodzić modulacja

informacji bólowej:

• poziom obwodowy receptorów włókien afferentnych,

• poziom rdzeniowy w rogach tylnych,

• poziom nadrdzeniowy lub centralny (twór siatkowaty, wzgórze, system limbiczny,

przysadka mózgowa, kora).

DZIAŁANIE TENS NA OBWODOWY SYSTEM MODULACJI

Jeżeli ból ma być leczony przez wpływ na obwodowy system modulowania informacji

bólowej, bardzo ważne jest, aby oddziaływać prądem na odpowiednie cienkie włókna

nerwowe i hamować informację przez nie przewodzoną. Receptory bólowe wykrywają

szkodliwą aktywność i wykazują również lokalne działanie troficzne. Ta podstawowa reakcja

może zwalczyć szkodliwą stymulację. Silnej szkodliwej stymulacji może przeciwdziałać

hamujące działanie wokół błony komórki nerwowej, co powoduje zablokowanie

przewodnictwa nerwowego. W pracy Torebjork & Hallin wykazano, że podczas silnych

przezskórnych elektrostymulacji maleje aktywność nerwów doprowadzających III i IV grupy,

jak również szybkość przewodzenia. Silna stymulacja tworzy dużą liczbę potencjałów, co

prowadzi do silnego wypływu jonów potasu. Zewnętrzna część błony komórki nerwowej

zachowuje ładunek dodatni, aby czasowo nerw nie mógł być pobudzany. Mannheimer &

Lampe nazwali to blokadą przewodzenia. Niektórzy autorzy porównują to z blokadą anodową

znaną z terapii prądem wyprostowanym.

Hamowanie powinno powstawać proksymalnie od miejsca skąd nerwy dostarczają informację

bólową.

Opierając się na badaniach, wpływ TENS na obwodowy system modulowania bólu jest

ograniczony, ponieważ parametry tych prądów (natężenia i czas pulsu) są zbyt małe, aby

aktywować blokowanie przewodnictwa nerwowego. Jedynie HIFI TENS (Brief intense) o

długim czasie pulsu, wysokiej stałej częstotliwości, wysokim natężeniu i krótkim czasie

stymulacji, może oddziaływać na ten mechanizm.

3

DZIAŁANIE TENS NA RDZENIOWY SYSTEM MODULACJI

Oddziaływanie na rdzeniowy system modulacji będzie miało miejsce wówczas, jeżeli

będziemy wybiórczo stymulować grube i średnio-grube włókna nerwowe. Zgodnie z teorią

„bramki kontrolnej” pobudzenie włókien typu A wywiera efekt pobudzający na istotę

galaretowatą (SG) na szczycie tylnego słupa rdzenia kręgowego. Ten z kolei za pomocą

mechanizmu ujemnego sprzężenia zwrotnego jest w stanie hamować presynaptyczne

przekazywanie impulsów z receptorów bólowych do komórek transmitujących T. Bramka

zostaje zamknięta z powodu wysokiej aktywności włókien typu A. Wpływ przez stymulację

za pomocą TENS jest mocniejszy, jeżeli będziemy działać na odpowiedni segement i

zastosujemy odpowiednie parametry TENS. Do wybiórczej stymulacji włókien typu A

preferowane jest stosowanie wysokiej częstotliwości, krótkiego czasu impulsu i niskiego

natężenia.

DZIAŁANIE TENS NA CENTRALNY SYSTEM MODULOWANIA

BÓLU

W organizmie ludzkim istnieją naturalne opiaty (substancje tłumiące ból-pochodne

morfiny) produkowane w centralnym układzie nerwowym. Enkefalina (peptyd składający się

z pięciu aminokwasów) bardzo szybko działa likwidując ból na krótko, endorfina (30

aminokwasów) działa powoli, przedłużając efekt analgetyczny (czas stymulacji około 20-40

minut). Stymulacja centralnego systemu jest możliwa za pomocą TENS o określonych

parametrach:

• czas pulsu musi być dostatecznie długi, co najmniej 0.1 ms,

• częstotliwość niska, poniżej 10Hz,

• czas zabiegu od 20 do 45 minut, ale nie dłuższy, gdyż można spowodować wyczerpanie

produkcji opiatów.

Również bardzo ważne dla aktywacji centralnego systemu modulacji bólu jest stymulowanie

włókien czuciowych mających początek w mięśniach.

Stymulacja za pomocą TENS wyzwala również lokalne rozszerzenie naczyń u

pacjentów z powierzchownymi symptomami a lokalne pobudzenie rozszerzenia naczyń działa

na ból, który jest wywołany przez punkty spustowe, które odnoszą się do małych,

niedokrwionych powierzchni w tkance łącznej lub w mięśniach.

Inna teoria modulowania bólu za pomocą TENS odnosi się do akupunktury.

Wykorzystując założenia medycyny chińskiej, leczenie punktów na meridianach (linie

przepływu energii) stymuluje naturalne procesy zdrowienia, wyzwalając przepływ energii, co

zmienia warunki powodujące ból. Współczesna badania dowodzą, że stymulacja tych

punktów w leczeniu bólu jest bardziej skuteczna, niż stosowanie TENS na inne punkty ciała.

(badania Norwega Kaada; punkt hogu między I a II kością śródręcza, meridian jelita)

4

ODDZIAŁYWANIE NA KRĄŻENIE TKANKOWE

TENS powoduje możliwość oddziaływania na krążenie tkankowe (efekty pod i

między elektrodami) i neurogeniczną regulację (wpływ przez sympatyczny układ nerwowy,

skutki pojawiają się w pewnej odległości od elektrod).

WPŁYW NA AUTOREGULACJĘ:

wywoływanie skurczów mięśni wpływa na metabolizm (odpowiednie parametry prądu),

działanie na obwodowy system modulowania informacji bólowej (odruch aksonalny,

substancje powodujące rozszerzenie naczyń).

WPŁYW NA REGULACJĘ PRZEZ DZIAŁANIE NA UKŁAD SYMPATYCZNY:

TENS oprócz działania na systemy modulacji bólu, może również odruchowo wpływać na

rdzeniowe i centralne mechanizmy regulujące krążenie. Na poziomie rdzeniowym: wpływ na

aktywność rogów bocznych rdzenia kręgowego C8-L2; segmentarne ułożenie elektrod,

bodziec powinien wchodzić do centralnego układu nerwowego na właściwym poziomie

układu sympatycznego.

CHARAKTERYSTYKA PRĄDU

Większość przezskórnych elektrycznych stymulacji nerwu ma charakter dwufazowy,

ukształtowany w symetryczne lub asymetryczne pulsy. Obecnie stosuje się raczej pulsy o

kształcie prostokąta.

SZEROKOŚĆ PULSU jest bardzo ważnym czynnikiem oddziaływującym na bezmielinowe

włókna nerwowe A beta. Badania kliniczne i testy laboratoryjne wykazały, że puls o

szerokości 125 mikrosekund optymalnie stymuluje włókna A beta, minimalnie działając na

włókna C i ruchowe.

CZĘSTOTLIWOŚĆ impulsów jest innym bardzo ważnym parametrem niezbędnym dla

optymalizacji stymulacji. Dla grubych czuciowych włókien nerwowych normalny zakres

częstotliwości powodujący ich pobudzenie wynosi 50-100Hz. Wyższa częstotliwość może

spowodować znużenie i nie zwiększa skutków stymulacji przeciwbólowej. Małe włókna

nerwowe mogą być stymulowane przez niską częstotliwość 5-10Hz. Stąd też mamy podział

na TENS wysokiej i niskiej częstotliwości.

NATĘŻENIE BODŹCA

Grube włókna nerwowe mają niższy próg pobudliwości niż cienkie włókna nerwowe,

stopniowe zwiększanie od zera amplitudy bodźca (natężenia), powoduje najpierw pobudzenie

grubszych a potem coraz cieńszych włókien nerwowych. Stąd też podstawową zasadą

stosowania TENS w terapii bólu jest selektywne pobudzanie określonych włókien nerwowych

odpowiednimi parametrami prądu.

5

WSKAZANIA

TENS służy do leczenia bólu w sensie aktywacji za jego pomocą mechanizmów

systemu nerwowego kontrolujących ból. Jest to sposób bez ryzyka, nieinwazyjny,

nieuzależniający i praktycznie bez efektów ubocznych. Pierwsze badania dotyczące skutków

działania TENS wskazywały na 80-100% skuteczności, lecz ich wartość jest obecnie

obniżona (efekt placebo) i staje się oczywiste, że TENS nie jest panaceum, gdyż efekt zmniejszenia bólu obniża się w czasie.

Wskazaniem do stosowania leczenia za pomocą TENS są stany bólowe ostre i

chroniczne. Aktualność symptomów decyduje o tym, jaki rodzaj TENS stosujemy do

stymulacji. TENS może być również wskazaniem przed potencjalnie bolesnym leczeniem

takim jak streching przykurczonych tkanek lub ran pooperacyjnych

PRZECIWWSKAZANIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI

Istnieją okoliczności, które hamują i ograniczają stosowanie TENS. Zabieg ten jest

absolutnie przeciwwskazany dla pacjentów z rozrusznikiem serca (zablokowanie

rozrusznika). Ostatnio klinicyści podjęli próby zastosowania TENS z monitoringiem pacjenta

(rozrusznik bipolarny) oraz dodatkowymi środkami ostrożności (bliskie umieszczenie

elektrod, aby prąd nie rozpraszał się, elektrody umieszczone najdalej od serca, tak jak to jest

tylko możliwe, (niskie natężenie). Umieszczenie elektrod nad zatoką szyjną może

spowodować reakcję obniżenia ciśnienia. Ponieważ nie jest znane działanie TENS na

embrion, nie należy stosować TENS u pacjentek w pierwszym trymestrze ciąży. Ostrożność

należy zachować również w następujących sytuacjach:

• Przednia część szyi. Stymulując ten obszar należy omijać zatokę szyjną.

• Choroby serca. Należy unikać stymulacji przez klatkę piersiową.

• Epilepsja. Należy unikać stymulacji na głowie i szyi pacjenta.

• Oczy. Skutek nieznany.

• Powierzchnie śluzowe. TENS nie jest stosowany do leczenia tych powierzchni.

• Nieodpowiedni pacjenci (np. choroby psychiczne) i dzieci.

• Ubytki skóry.

Generalnie TENS jest bezpiecznym sposobem leczenia. Rzadko występujące szkodliwe

skutki mogą wynikać z reakcji alergicznych na żel lub przylepce, złej techniki aplikacji

(utrata żelu, nieodpowiednie wyczyszczenie skóry, nierównomierny kontakt elektrod).

POSTĘPOWANIE LECZNICZE

1. OCENA PACJENTA.

• Wywiad medyczny,

• Etiologia bólu, wcześniejsze leczenie, leki,

• Charakterystyka, czas trwania, rodzaj, lokalizacja bólu,

• „Mierzenie” bólu za pomocą skali bólu np. VAS.

• Wpływ czynników psycho- socjalnych,

• Określenie czynników ograniczających zdrowienie,

• Ocena fizykalna: zakres ruchu, chód, postawa, test czucia,

• Określenie cele leczenia i prognozę,

• Określenie plan leczenia, dostosować sposób leczenia i parametry lecznicze TENS (w

zależności od oceny bólu na skali 0- 10).

6

• Po leczeniu ocenić jego skutki; kontynuować, jeśli są pozytywne, jeżeli nie, zastosować

inne parametry, zmienić ułożenie elektrod, rodzaj TENS lub inna metoda lecznicza.

2. POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM

• Wyjaśnienie sposobu postępowania, aby pacjent nie przejawiał lęku i skoncentrował się na

leczeniu,

• Opisanie wrażeń związanych z leczeniem,

• Wyjaśnienie korzyści wynikających ze stosowanej terapii,

• Objaśnienie obsługi w przypadku indywidualnych elektrostymulatorów,

• Przygotowanie skóry pacjenta - oczyszczenie alkoholem,

• Dobór elektrod (kauczukowe, silikonowe, samoprzylepne, indywidualne)

3. DOBÓR UMIESZCZENIA ELEKTROD

• Lokalnie, obejmując obszar bolesny (artralgie, ischialgia, blizny pooperacyjne),

• Przykręgosłupowo (leczenie lokalnych problemów obszaru przyległego do krągosłupa,

działanie segmentarne),

• W specyficznych punktach stymulacyjnych:

* punkty stymulacyjne nerwu,

* punkty motoryczne,

* punkty akupunkturowe.

4. METODYKA ZABIEGU ( przygotowanie pacjenta jak wyżej, bezpośrednia identyfikacja

lokalizacji nerwów obwodowych).

Dobór TENS

Opiera się na określeniu stopnia bólu przez pacjenta na skali bólu (VAS)

0 - nie ma bólu

10 - najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić

• Skala 1-3 np. Tens ciągły puls 0.1-0.3ms, częstotliwość 1-45Hz, lub Tens Hi-Fi, natężenie

najwyższe tolerowane.

• Skala 4-7 np. Tens „burst” puls 0.1-0.2 ms, częstotliwość pulsu 100Hz, częstotliwość

uderzeń 2Hz, natężenie najwyższe tolerowane.

• Skala 8-10 np. Tens ciągły puls 0.01-0.1 ms, częstotliwość 100Hz, natężenie najwyższe

tolerowane, ale wrażenia nie mogą to być odczuwane jako dyskomfort przez pacjenta.

7

PRĄDY TENS - PORÓWNANIE

Tens tradycyjny Tens niskiej

częstotliwości

Burst Tens Brief intense

Tens

„Hi- Fi”

czas impulsu 10-100µsec 100-300µsec 100-300µsec 150-250µsec

częstotliwość

50-100Hz

1-5Hz

100-200Hz (w

wybuchu)

2-4 wybuchy na

sekundę

60-100Hz

natężenie tylko

odczuwalne,

3x próg

wrażliwości

próg tolerancji,

3-6x próg

wrażliwości,

powyżej progu

motorycznego

próg tolerancji,

3-6xpróg

wrażliwości,

powyżej progu

motorycznego

próg tolerancji,

3-6x próg

wrażliwości,

powyżej progu

motorycznego

czas leczenia od 30 minut do

godzin

20-45 minut 20-45 minut 15-20 minut

Opracowanie:

mgr Grzegorz Głąb

dr Jolanta Dudek

TENS - Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów

Każdy prąd w granicach tolerancji czuciowej ma działanie przeciwbólowe, które można

maksymalizować przez natężenie i charakter przebiegu.

Prądy TENS należą do prądów impulsowych małej częstotliwiści.

Mechanizm działania

1.   Hamowanie przewodzenia informacji bólowych na poziomie rdzenia i ponad    rdzeniowym

2.   Uruchomienie produkcji endorfin

3.   Zmniejszenie napięcia mięśni (w zależności od częstotliwości)