Oświadczenie o kolizji.pdf
(
47 KB
)
Pobierz
oswiadczenie
OŚWIADCZENIE
Ja, ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkała/-y...........................................................................................................................................
(adres)
...................................................................................................................................................................
(adres)
legitymująca/-y dowodem osobistym nr …...............................................................................................
posiadająca/-y dowód osobisty nr.……………………………………………………………………………………………………….
oświadczam, że
dnia ………………………………………………………. około godziny ………..….………………………………..………………......
w ……………………………………..……………………. przy ulicy ……………………………….……….……………………………....
prowadząc samochód ………………………………………………………………………………………….……………….…………...
(rodzaj pojazdu, marka, model)
o numerze rejestracyjnym ………………………………………………………………………….…………..………………………....
należącym do ………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)
spowodowałam/em kolizję drogową, w wyniku którego uszkodzony został:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………..………………
(rodzaj pojazdu, marka, model)
będący własnością …………………………………………………………………………………………………………………..…….......
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.
Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w …………………………………………………….………………………………………...
(ubezpieczyciel)
Numer polisy ……………………………………………………………………………………….……………………………………………...
Zostały stwierdzone następujące uszkodzenia samochodu poszkodowanego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Strona 1
http://samnaprawiam.com
Okoliczności wypadku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….….
Uwagi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Świadkowie wypadku:
Świadek I :
…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..
(adres)
Świadek II :
…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..
(adres)
Świadek III :
…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..
(adres)
……………………………………
(podpis Sprawcy)
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Strona 2
http://samnaprawiam.com
Plik z chomika:
e-kociak
Inne pliki z tego folderu:
taryfikator.pdf
(152 KB)
Umowa darowizny pojazdu.pdf
(50 KB)
Oświadczenie o kolizji.pdf
(47 KB)
Kupno-Sprzedaż.pdf
(53 KB)
Umowa komisu pojazdu.pdf
(42 KB)
Inne foldery tego chomika:
Mój niezbędnik
relaksacyjna muza
Vivid WorkshopData 2010
Vivid WorkshopData 2010(1)
windowsXP-7-8-dodatki
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin