NEUROPSYCHOLOGIA 2110 2000.doc

NEUROPSYCHOLOGIA 2110 2000

Najwcześniejsze dane dotyczące uszkodzeń mózgu i związanymi z tym zmiana mi zachowania .pochodzą z papirusu znalezionego przez Smitha ,a datowane są na ok. 3000 lat p.n.e. .Są to opisy przypadków mówiące o tym ,że uderzenie w czaszkę z przodu bądź z tylu powoduje padaczkę .zaburzenia chodu .zaburzenia mówienia.

Również zostały wtedy poczynione obserwacje mówiące o uszkodzeniach mózgu powstałych na skutek uderzenia w czaszkę nie tylko po stronie uderzenia ,ale również po stronie przeciwnej tzw. uderzenie rykoszetu czyli uraz typu contre coup.

W epoce Starożytnej Grecji obserwacje na temat całego mózgu były bardzo ogólne. Trzymano się zasady „nie grzebania w mózgu", ale również tam wiązano uszkodzenia tkanki mózgowej zaburzeniami zachowania .Istnieją również doniesienia i dowody ,ze epoce prekolumbijskiej dokonywano kraniotomii czyli chirurgicznego otwarcia czaszki. I co ciekawe, pacjenci ci przeżywali operację, a niektórzy wojownicy zabieg ten mieli wykonywany kilkakrotnie (ubytki kości wypełniano stopem srebra).

Nie ma Jednakże informacji dotyczących ewentualnych zmian zachowania po zabiegu. Wszystkie dokonania kultur starożytnych poszły w zapomnienie w okresie średniowiecza ,kiedy to ciało ludzkie było święte nietykalne.

Wnioski na temat zachowania człowieka jego anatomii i neuroanatomii czerpano z dogmatów. Taka dogmatyczna teorią była teoria komorowa. Ojcowie kościoła głosili ,że mózg ludzki składa się z 3 komór, w których to zlokalizowane są nasze uczucia ,pamięć. (rys) W teorii tej są ślady arystotelesowskiej psychologii ,która mówiła ,że ludzka wyobraźnia ,pamięć ,percepcja, spostrzeganie są ze sobą połączone i krążą .Założenia tej teorii łącza się z teoria Galena który mówi o pneumie duchowej która krąży w czaszce, przechodzi z komory do komory, a każda komora odpowiadała za inna funkcję i inną grupę procesów poznawczych. Te założenia nie miały nic wspólnego z anatomią ,a nawet nie próbowano ich łączyć ze strukturami anatomicznymi .W tym okresie nie prowadzono również obserwacji na temat wyglądu mózgu. Doktryna komorowa przetrwała lOOO lat.

W XIV i XV wieku jeszcze obowiązywała doktryna komorowa, ale już czyniono pierwsze obserwacje. Był to Wezaliusz .którego obserwacje nie odzwierciedlają budowy mózgu ludzkiego, ,gdyż zajmował się obserwacją mózgu zwierząt.(rys).

Ryć. 1.2. Doktryna Komorowa. Giegor Reisch (1504)

Ryć. 1.5. Anatomia mózgu. Wezaliusz

Obserwacje Wezaliusa przybliżały nieco do rzeczywistości. Przerwa w obserwacjach nastąpiła do XVII/XVIII wieku .Dopiero na ich przełomie ponowiono próby poszukiwania organu mózgowego i doszukiwano się działania jego w rożnych narządach, ale nie znaleziono powiązania między danymi anatomicznymi a fizjologicznymi..

Kartezjusz próbował poszukiwać organu mózgowego w szyszynce- gdyż stanowi ona miejsce centralne ,nazywane jest trzecim okiem-schowana pod płaszczem kory. wg Kartezjusza to szyszynka pełni funkcję centralną kontrolującą nasze poznanie .analizuje nasz zmysły. Inni szukali w ciele modzelowatym, i jak się później okazało były to poszukiwania zgodne z anatomią mimo przypisania mu złych funkcji.

Wielu przeciwników jednego organu mózgowego starało się iść dalej i poszukiwali wielu organów odpowiadających za nasze funkcje. Tak powstała koncepcja frenologii stworzona przez Spurzheima-wiedeńskiego neuroanatoma . Próbowano lokalizować w mózgu ośrodki za tak złożone funkcje jak np.: mile usposobienie , uduchowienie itp. Były to zatem koncepcje próbujące powiązać nasze funkcje w jednolita całość .Przeciwnicy tej koncepcji mówili że nie ma pojedynczych organów w strukturze mózgu, rys).            

                                          Ryć. 1.7. Mapa frenologiczna (źródło: G.A. Miller, R. Buckout,Flourens

Był przeciwnikiem tej koncepcji, badał co prawda mózg ptaków ,ale wysuwał słuszny wniosek ,że mózg działa w sposób harmonijny i zintegrowany.

Dopiero XIX wiek próbował połączyć nasze zachowanie z neuroanatomia. Pierwsze próby Bentona i Joynt’a mówiły o tym ,że mózg działa jako harmonijna całość. Krokiem milowym w neuroanatomii Były badania Broca. Broca, w czasie swoich badań natknął się na mózg pacjenta, .którego wcześniej znał. Pacjent ten miał zaburzenia mowy pod postacią afazji , mówił tylko tan tan , po śmierci sekcja wykazała że pacjent ten ma uszkodzenia charakterystyczne w tylnej części trzeciego zakrętu lewego płata czołowego. Po kilku takich sekcjach Broca stwierdził ,że zaburzenia mowy związane są właśnie z uszkodzeniem tej okolicy .Wysunął wniosek aczkolwiek bardzo nieśmiały ,że za funkcję mowy odpowiada lewa półkula .Słynne jest zdanie Nous parlons avecL"emisppherre gouche -mówimy lewa półkulą .W tym mniej więcej czasie ,w l874 roku badania prowadził również Wemicke, którego uważamy za twórcę neuropsychologii. Wernicke mówił na podstawie obserwacji ,badań że uszkodzenia lewego górnego zakrętu skroniowego powoduje zaburzenia mowy , związane z zaburzeniem odbioru mowy czyli zaburzenia słuchowe .Dodatkowo udowodnił że tak naprawdę bardziej istotny od pojedynczej lezji uszkodzenia mózgu bardziej szkodliwe są uszkodzenia połączeń czyli szlaków pomiędzy poszczególnymi obszarami Jest to pierwsze bardzo trafne spostrzeżenie

neuropsychologii-.I tak naprawdę nasze proste czynności, funkcje percepcyjne odpowiedzialne są połączenia pomiędzy tymi obszarami,

Złożone funkcje przebiegają na zasadzie analizy przebiegu informacji pomiędzy tymi drobnymistrukturami.

W tym czasie prowadzone badania nad neuroanatomia niewiele mówiły na temat zaburzeń

amnestycznych, skupiano głównie na afazji i na ten temat są właśnie największe doniesienia.

I neuroanatom , który pierwszy podjął badania nad pamięcią był Ribot, jest on autorem klasyfikacji

używanej do dzisiaj to określenia: amnezja następcza i amnezja wsteczna.

Początek XX wieku to badania w wielu ośrodkach akademickich. Tworzono wtedy pierwsze mapy

Cytoarchitektoniki .Cytoarchitektonika mózgu zajmuje się badaniem struktury tkanki mózgowej

Komórek mózgowych, strukturę głębokości poszczególnych warstw kory mózgowej.

Mieloarchitektonika zajmuje się budowa włókien nerwowych , szlaków kojarzeniowych..

Dzięki tym badaniom powstało wiele map korowych i obowiązująca do dzisiaj mapa Brodmnna

wl909r.,która wyszczególnia 50 poi korowych i 6 warstw kory.

Współczesna psychoneurologia jest połączeniem neurologii, psychologu i najważniejszych koncepcji

.które opisują:

I-zespoły objawów-jest to podejście syndromologiczne

II-układy funkcjonalne

III -podwójnej dysocjacji Toubera

IV-Zespołu dyskoneksji -czyli pierwotnych połączeń

V-zl990r koncepcja sieci neuronalnej.

Ad I -koncepcja ta mówi ,że poszczególne objawy zaburzeń zachowania człowieka tworzą pewną całość. W każdym zespole są specyficzne wyjątkowe niepowtarzalne cechy dla tego zespołu. Wszystkie objawy tworzą wiązkę syndromologiczną.

Ad .II-koncepcja powstała w wyniku badań Łurii.—,który w trafny sposób analizował zaburzenia zachowania i łączył z uszkodzeniami anatomicznymi mózgu .wg Łurii w układzie funkcjonalnym istotne jest to ,że pewne obszary struktury mózgu uczestniczą w pewnym procesie przekazywania informacji i są niezbędne dla danej funkcji .Tzn np.-funkcja pamięci są zaangażowane pewne struktury z wielu  różnych okolic mózgu i przebieg ich jest stały.. Tworzy to serię stałych niezmiennych schematów .Układy schematów się nie zmieniają , zmieniają się tylko struktury uczestniczące w danym schemacie. Są zatem zlokalizowane obszary odbioru informacji wzrokowej -w korze potylicznej, czy słuchowej w korze skroniowej.

Funkcje złożone jak np. pamięć odbywa się na zasadzie współudziału poszczególnych mniejszych struktur odpowiedzialnych a poszczególne funkcje .W strukturach mózgowych są okolice recepcyjne każdego analizatora.

Ad. III-Koncepcja podwójnej dysocjacji jest wykorzystywana przede wszystkim w sytuacjach eksperymentu klinicznego, wtedy gdy w stosunku do badanego nie stosujemy metod psychometrycznych.. Koncepcja podwójnej dysocjacji wymaga tego by objaw A występował przy uszkodzeniu w obrębie jednej struktury, lecz nie występował przy uszkodzeniach innej struktury, oraz by objaw B występował przy uszkodzeniach tej drugiej struktury, ale nie przy uszkodzeniach tej pierwszej struktury .Np.-gdy obserwujemy zaburzenia słuchu fonematycznego to wnioskujemy ,że uszkodzenie wystąpiło w okolicach zakrętu Heszla gdy dodatkowo występują zaburzenia spostrzegania to dodatkowo wnioskujemy o uszkodzeniu również w okolicy potylicznej. Przy badaniu technikami niesiandaryzowanymi można używać zeszyt Dusse"go.

Ad IV-koncepcja dyskoneksji nawiązuje do tego co opisywał Wemicke. Oznacza to, że ważne są nie tylko zaburzenia i uszkodzenia poszczególnych obszarów, ale istotna rolę odgrywają również ich przecięcia ,szlaki nerwowe czyli włókien nerwowych. Dokładnie omówił ją Sperry w swoich badaniach nad rozszczepionym mózgiem Można je streścić w 5 pkt

Poniższe królice podsumowanie przygotowano na podstawie obszernej pracy Geschwinda (1965b).

1. Zespoły dyskoneksji powstają na skutek uszkodzenia (lezji) szlaków koja­rzeniowych włókien nerwowych (por. rozdz. 2).

2. Szlaki (e mogą przebiegać w obrębie jednej półkuli (wewnątrzpótkulowe) lub między dwiema półkulami (międzypółkulowe czyli spoidtowe).

3. Zgodnie z zasadą Flechsiga, pierwotne pola recepcyjne kory mają połą­czenia w obrębie nowej kory tylko z przyległymi okolicami kojarzeniowymi (asocjacyjnymi).

4. Okolice kojarzeniowe (asocjacyjne) z kolei odbierają informacje, tzn. ma­ją połączenia z kilkoma innymi obszarami korowymi, oraz wysyłają własne połą­czenia do innych, daleko położonych obszarów.

5. Zasada Flechsiga odnosi się też do połączeń między obu półkulami. Nie ma bezpośrednich połączeń miedzy pierwotnymi polami receptorowymi w jednej półkuli a pierwotnymi polami receptorowymi w drugiej półkuli, istnieją tylko po­łączenia spuidtovv'e między kurowymi obszarami kojarzeniowymi. Skutki takiego rozwki^mia an.iluinicznego podsumował Geschwmd.

Ad. V -Koncepcja sieci neuronalnej opracowana przez Mectalama mówi o tym ,że nasz mózg działa jako pewien system sieci neuronalnej, zapewniającej równoległy przebieg wielu różnych procesów mózgowych .Mózg działa na zasadzie sieci neuronalnej podobnie jak system operacyjny Jak dobry mikroprocesor, który przetwarza jednocześnie wiele informacji. W obrębie dużej sieci działają mniejsze neuronalne sieci odpowiedzialne za dana modalność., a więc za postrzeganie wzrokowe, słuchowe itp. Teoria ta oparta jest na faktach anatomicznych. Różnica z poprzednimi teoriami polega na uwzględnieniu jednoczesności i symultaniczności działań .Wg niego uszkodzenie jednej części mózgu nie musi powodować całkowitego zaburzenia , gdyż funkcję są przejmowane przez inne fragmenty sieci.

Diagnoza neuropsychologiczna

Diagnoza neuropsychologiczna obejmuje w pierwszej części planowanie czynności diagnostycznych ,

a w drugiej ich realizację.

W momencie gdy mamy do zbadania pacjenta należy zapoznać się z danymi z historii choroby

dokumentacją medyczna wcześniejszym wywiadem psychologicznym środowiskowym- by móc

zaplanować diagnostykę. Etap realizacji jest zależny od zadania do spełnienia , czy mamy

zdiagnozować zespól zaburzeń pacjenta w sposób jakościowy , czy tez mamy dokonać jego lokalizacji.

Istnieje żalem podział na diagnozę lokalizacyjną -gdy wnioskujemy o prawdopodobnym miejscu

uszkodzenia -jedynie stawiamy hipotezy dotyczące ogniska uszkodzenia.

I diagnozę funkcjonalną, która mówi nam o tym jakie funkcje są zaburzone-jest to diagnoza ilościowa

i jakościowa. Przy diagnozie funkcjonalnej planujemy rehabilitację.

Diagnoza neuropsychologiczna zajmuje się powiązaniu pomiędzy zachowaniem , stwierdzonym lub

sugerowanym uszkodzeniem mózgu . Wykorzystujemy dane:

-stan somatyczny pacjenta

-wyniki badania neurologicznego

-wyniki badania ogólnego

-wykorzystaniem informacji lekarskiej

- danych z badań -tomografii komputerowej ,EEG;itp.

- wyniki badania ogólnego wyniki badań laboratoryjnych

- wcześniejsze urazy głowy

- utraty przytomności zaburzenia snu

Prawidłowe skonstruowanie diagnozy pomoże w prawidłowym zaplanowaniu rehabilitacji Zatem

diagnoza  neuropsychologiczna  łączy  dane  neurologiczne   psychologiczne   i  koncepcje

neuropsychologiczną

Koncepcje ,które można stosować to np.:

-koncepcje czynnościowe Tomaszewskiego

-teorie Rejkowskiego_

Ważne jest by były one adekwatne do demonstrowanych zaburzeń

Bardzo przydatna jest koncepcja układów funkcjonalnych- gdzie opisujemy wszystkie funkcje

pacjenta ,te nie zaburzone również. W przypadku funkcji zaburzonych opisujemy również stopień ich

zaburzenia. Zaburzenie nazwać możemy defektem podstawowym , do którego dołączamy syndrom

podstawowy i podajemy następnie patomechanizmy związane z objawami.

Do weryfikowania hipotez stosujemy techniki psychometryczne:

Testy organiczne:

-test pamięci wzrokowej Bentona

-test pamięci psychometrycznej Grahamkeza

-test pamięci Gesthąjd w opracowaniu Pascal-Papez

-test psychomotoryki Steina

-test kostek Kocha

-test Wechslera rozmieniony na poszczególne testy-( ważnym elementem diagnozy jest ustalenie 10 przed chorobą, gdy tego nie mamy stosujemy test wiadomości)

-test MMPI

-testy osobowości-

Skale do badania poszczególnych funkcji

-test rozumienia znaków

-test afazji Minimental.....

-test figury Reya

-test wykreślania drogi

-test łączenia punktów

Należy pamiętać ,ze techniki badań należy dopasować do poziomu wykształcenia pacjenta , do jego stanu somatycznego i stanu psychicznego. Bardzo istotną role odgrywa nawiązanie pierwszego kontaktu z pacjentem, a następnie rozpoczęcie prowadzenia eksperymentu klinicznego czyli weryfikacji naszej hipotezy .Możemy wykorzystać w tym celu test Łuria-Nebraska..........

Jest to próba przełożenia części badań Łurii Jednakże metoda ta nie ma najlepszych notowań , gdyż jak twierdzą przeciwnicy nie różnicuje ona pacjentów schizofrenicznych., ale można wykorzystywać poszczególne techniki takie jak:

-test kategorii

-test sprawności dotykowej

-test percepcji mowy

-test rytmu

-test selpingu

test wykreślania drogi test przeglądowy afazji

- test słuchania kołeczków Klobiego

test różnicowania szorstkości Generalnie różnicujemy 11 kategorii do badania:

-funkcji motorycznych

-rytmu

-dotyku

- postrzegania wzrokowego

-percepcji mowy

-ekspresji mowy

-pisania

-czytania

-działania na liczbach

-pamięci

-procesów intelektualnych

W eksperymencie klinicznym ważna jest też znajomość innych schorzeń pacjenta tak aby prawidłowo określić rehabilitację i przybliżony czas powrotu chociaż pewnej sprawności utraconych funkcji.