NEuROPSYCHOLOGIA - wykład 5 z dnia 11.03.2001r.
Jeżeli chodzi o praktyczną formę zaliczenia przedmiotu (badanie i diagnoza pacjenta). to proszę przychodzić (do pani prof.). pokazywać wyniki surowe, dane. informacje i wątpliwości, bo być może trzeba dobadać chorego lub jakie są wnioski - to na tym etapie mogę wam pomóc. Potem będzie trudniej, jeśli będzie sporządzona już diagnoza, a nie będzie ona właściwa.
Może to być chory z oddziału klinicznego, możecie przeprowadzić to badanie pod kierunkiem psychologa pracującego w oddziale. Nie mam nic przeciwko temu. aby psycholog wam pomógł, ale w tym badaniu musi być również wasza twórcza myśl. a przede wszystkim umiejętność wykorzystania informacji, które uzyskacie z przeprowadzonych testów oraz umiejętność dobrania narzędzi badawczych do problemu chorego. Jeśli macie wątpliwości to proszę przychodzić i pytać, np. przed wykładem, po lub w trakcie podczas przerw - jaki test jest potrzebny, czy jest właściwy - w tym momencie uczycie się tego dopiero. Diagnoza ta ma być próbą spotkania chorego i przeprowadzenia badania. Zobaczycie, jak trudno jest np. sprawnie przeprowadzić test Wechsiera. W waszej sytuacji macie ten komfort, że diagnoza ta nie jest w żaden sposób wiążąca dla was ani dla chorego - jest to po prostu próba zmierzenia się z problemem i ćwiczenia dla was. Docenicie to być może dopiero później. Mogę dać wam zaświadczenie, że potrzebujecie wypożyczyć test do zaliczenia zajęć. Proście w oddziałach klinicznych, w poradniach, wszędzie tam. gdzie są dostępne narzędzia badawcze. Np. w sytuacji chorego w starszym wieku z objawami demencji, wystarczą próby kliniczne (eksperyment kliniczny, czyli badanie jakościowe), a nie musi to być test w kategoriach ilościowych i wyników przeliczonych. Jeżeli pacjent jest w stanie zrobić test Wechsiera czy inny - badanie ilościowe, to oczywiście bardzo dobrze, bo wzbogaca to diagnozę o wyniki wystandaryzowane i jest bardziej wiarygodny. Jeśli jednak pacjent nie wykona testu, to również eksperyment kliniczny jest wystarczający. Przede wszystkim musicie znaleźć defekt podstawowy. Jeżeli już doszukujecie się organiki, objawów organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego to wnioskujecie lub stawiacie hipotezę, że prawdopodobnie objawy sugerują czy wskazując tych uszkodzeniach a nie stwierdzacie. Dowodem na stawianą hipotezę jest badanie tomograficzne. anatomiczne, że faktycznie jest uszkodzenie tkanki. W diagnozie waszej musi się znaleźć takie wnioskowanie i podanie ewentualnej lokalizacji oraz znalezienie deficytu podstawowego, tzn. tego osiowego, podstawowego problemu i syndromu i próba nazwania go - czy jest to demencja. czy afazja- czv apraksja. jaka apraksja. W takich kategoriach powinniście to pisać, a nie tylko, że chory ma niskie wyniki w podskali ..klocki" . czy w7 podskali „układanki" i to ogólnie obniża jego iloraz inteligencji. Możecie sugerować, że są to być może zaburzenia o charakterze apraktvcznym i dlatego zaburzona jest analiza wzrokowo przestrzenna, bądź też ma to charakter zaburzeń przestrzennych, ale związanych z myśleniem logicznym czy też, z planowaniem (a więc płaty czołowe). Tu próbujecie kusić się na ewentualną lokalizację i na koniec próbować taki problem nazwać.
ZABURZENIA APRAKTYCZNE - ZWIĄZANE Z USZKODZENIAMI PŁATA_ CIEMIENIOWEGO
Rysunek przedstawia przekrój płata ciemieniowego w płaszczyźnie bocznej - powierzchnia
przyśrodkowa i boczna.
W przekroju bocznym widać najważniejsze zakręty, struktury anatomiczne płata
ciemieniowego - wszystkie te struktury, które leżą za bruzdą Rolanda. czyli za bruzdą
środkową. Jest to taka jedna z umownych granic płata ciemieniowego, dlatego że nie ma
.wyraźnych granic anatomicznych tego płata. Tylko dlatego, że nad tą częścią kory znajduje
się kość zwana ciemieniem. Za bruzdą Rolanda jest tzw. tylna część mózgu - zaśrodkowa.
Bruzda środkowa, która dzieli obszar leżący nad bruzdą Sylwiusza - tzw. zakręt
nadbrzeżny i poniżej leżący zakręt kątowy - to są dwie najważniejsze struktury płata
ciemieniowego.
Bruzda śródciemieniowa dzieli płat ciemieniowy na płat ciemieniowy dolny i płat
ciemieniowy górny. Na powierzchni przyśrodkowej najbardziej widoczne jest ciało
modzelowate. czyli część włókien i spoidło wielkie i nad nim leżący zakręt kątowy (zakręt
obręczy). Również za bruzdą Rolanda zakręt zaśrodkowy.
Mimo trudności anatomicznych w podziale płata ciemieniowego można wyróżnić wyraźne
okolice funkcjonalne:
1. Okolica pierwotna - okolica projekcyjna, czuciowa - odbierająca wrażenia czuciowe
to jest okolica zaśrodkowa. bezpośrednio za bruzdą Rolanda - tam znajdują się
analizatory odbierające wszystkie informacje czuciowe. Somestezja - to są doznania czuciowe związane z dotykiem (czuciem bólu. temperatury. wibracji, ułożenia ciała).
Najwięcej receptorów czuciowych jest na dłoniach, stopach, ustach, na języku oraz w okolicach narządów płciowych. Najwięcej analizatorów^ tych okolic znajduje się właśnie w okolicy zaśrodkowej — to jest ta pierwotna okolica, która odbiera informacje czuciowe. Za korą znajdują się komórki odpowiedzialne za kojarzenie i łączenie czucia w całość, czyli okolice asocjacyjne - drugorzędowe.
Mówimy tu o zaburzeniach percepcyjnych. ale również poznawczych. Tu dochodzi do pewnego łączenia czucia w całość z różnych części powierzchni ciała, bólu. czy temperatury.
2. Poniżej znajduje się okolica skroniowo-ciemieniowo-potyliczna. czyli styk trzech
płatów: skroni, ciemienia i potylicy —jest to okolica trzeciorzędowa. Tutaj wymieniane i kojarzone są informacje wielomodalne: tzn. wzrokowe (z płata potylicznego), słuchowe (z
płata skroniowego) i czuciowe (z płata ciemieniowego), jak również ruchowe. Ta okolica, czyli płat ciemieniowy dolny - dochodzi tu do integracji tych wszystkich bodźców. Okazuje się. że w różnych badaniach eksperymentalnych, klinicznych uzyskiwano różne wyniki dotyczące zaburzeń somestezji - zaburzeń czucia. Najwięcej danych wskazuje na to. że uszkodzenie zakrętu zaśrodkowego powoduje zaburzenia czucia, czy też utratę czucia, jak również zaburzenia dotykowego rozpoznawania przedmiotów. Jest taka specyficzna zdolność rozpoznawania dotykiem kształtu, struktury, faktury przedmiotu? Zniesienie czucia i rozpoznawania przedmiotów prawą ręką będzie przy uszkodzeniu lewego zakrętu zaśrodkowego. Jest specjalny test SEGUINE- GODDARDA, polegający na rozpoznawaniu prawą, lewą ręką. a potem obiema rękami kształtów, bez kontroli wzroku. Jest to deska, w której wycięte są gwiazdki, krzyżyki, koła. półkole i pacjent ma za zadanie różnicować poszczególne kształty. Przy uszkodzeniu okolicy zaśrodkowej pacjent ma z tym zadaniem trudności, gdy przy kontroli wzrokowej jest to jak najbardziej możliwe. Podobne testy stosuje się w rozpoznawaniu struktury materiału. Bywa tak, że pacjent kształt może rozpoznać, ale faktury materiału nie rozpoznaje (czy jest to szorstkie czy gładkie). Bądź odwrotnie - przy uszkodzeniu tej okolicy mózgu pacjent może rozpoznawać szorstkość i gładkość (np. czy jest to papier czy metal), a kształtu nie. Są to bardzo wybiórcze objawy związane dokładnie z taką lokalizacją. Uszkodzenie o parę milimetrów dalej daje inne objawy.
Ocena położenia w przestrzeni to głównie jest rola płata ciemieniowego. Wchodzą też w grę funkcje przestrzenne - rozpoznawanie i ułożenie w przestrzeni (to- co bada test Bentona. gdzie pacjent musi elementy rozłożyć w przestrzeni i zachować tę proporcję), a nie tylko funkcje czuciowe.
Podobnie-jak w ..figurze Reja". Jeżeli są uszkodzenia w okolicy zaśrodkowej. to również ten test będzie gorzej wykonany. Podobnie jest. gdy chodzi o klocki Weschlera. gdzie pacjent musi rozpoznawać wzór na klockach i kształt - jest to nie tylko badanie dwuwymiarowe, ale również przestrzenne. Pacjent musi układać strukturę w pewnej przestrzeni przy kontroli dotyku. Jest to test dostosowany specjalnie do tego rodzaju deficytu. Jeśli chodzi o zaburzenia kojarzenia wielozmyslowego. czyli badania okolicy styku -okazuje się. że przy uszkodzeniach zaburzenia są wielomodalne. np. trudności w czytaniu i pisaniu, bardzo podobne do dysleksji - chodzi o zaburzenia syntezy symbolicznej, tzn. zebrania w pewną całość informacji na temat bodźców ułożonych w przestrzeni, np. przy czytaniu - jeżeli pacjent nie rozmieszcza odpowiednio w przestrzeni i nie zbiera tej informacji w całość, to będzie miał trudności w przeczytaniu wyrazu, będą mu „uciekały" litery z początku i z końca zdania lub z całego tekstu.
Podobnie jest z liczeniem, dlatego, że nasz dziesiętny system liczenia jest systemem przestrzennym - każda cyfra i liczba i jej umieszczenie w systemie pozycyjnym świadczy o jej znaczeniu (zmiana kolejności zmienia liczbę). Jeżeli chory ma trudności w odnajdywaniu w przestrzeni, to automatycznie będzie źle liczył, ale nie dlatego, że ma uszkodzoną pamięć arytmetyczną, ale dlatego, że ma zaburzenia rozmieszczenia bodźca w przestrzeni. Jest taka próba kliniczna w zeszytach Łuckiego: prosi się pacjenta o powiedzenie, co to znaczy „brat ojca" a „ojciec brata". Często się zdarza, że chory rozumie tę różnicę- ale nie potrafi tego różnicować czytając w zdaniu, dlatego, że jemu nic nie mówi ta przestawiona kolejność w zdaniu. Wszystkie struktury językowe, gdzie ważna jest kolejność, jak również. wszelkie przyimki typu „nad stołem" czy „pod stołem" - to będzie dla chorego problemem. W zeszycie Łuckiego jest cała część dotycząca mowy.
Jeżeli chodzi o zaburzenia orientacji przestrzennej, możemy mówić o lokalizacji względnej i bezwzględnej. Przy trudnościach z lokalizacją pojedynczego bodźca w przestrzeni, np. jednego punktu na całym rysunku - są to trudności w lokalizacji
bezwzględnej. Natomiast pacjent jeśli ma trudności w lokalizacji kilku obiektów w przestrzeni oraz ich lokalizacji względem siebie, to są trudności w lokalizacji względnej. Tę lokalizację bada test Bentona. gdzie badamy lokalizację pomiędzy małymi figurami, prawymi. lewymi, dużą prawą i dużą lewą itd.
Płat ciemieniowy również odpowiada za zdolność wykonywania abstrakcyjnych lokalizacji przestrzennych, czyli przemieszczania tych obiektów w przestrzeni, nie tylko zapamiętania ich ułożenia ale również ich zmiany relacji pomiędzy obiektami. Możemy tu wykorzystać test pałeczek. Można użyć do tego zapałek, z których chory ma ułożyć figurę przestrzenną, potem prosimy o odwrócenie tej figury. Jeśli chory będzie miał z tym problemy, to możemy wnioskować o zaburzeniach w lokalizacji przestrzennej lub lokalizacjach ciemieniowych. Np. test odbicia w wodzie (odbicie lustrzane) jest zawarty w zeszytach Łuckiego — ułożenie w przestrzeni figur, zapałek...
witu1