intubacja.doc

Intubacja - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta bądź przez nos i krtań do tchawicy.

Cel:

        utrzymanie drożności dróg oddechowych

        umożliwienie wentylacji pacjenta

        ochrona przed aspiracją treści żołądkowej

        ułatwiona „toaleta” dróg oddechowych

Wskazania:

1. Wymagana went. mechaniczna

   a) zniesienie napięcia mięśniowego

    b) niewydolność ośrodka oddechowego

2. Znieczulenia, w których użycie maski krtaniowej jest niemożliwe

3. Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym

  a)  poz. siedząca

  b)  ułożenie na brzuchu

  c)  ułożenie boczne

  d)  ułożenie do nefrektomii

4. Operacje gardła i dróg oddechowych

5. Ochrona przed aspiracją

6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

Rodzaje:

- przez usta – p/wskazania – złamanie chrząstek tchawicy lub jej rozerwanie,

- przez nos– p/wskazania – ciąża, koagulopatia, niedrożność nosa, złamania kości nosa, skrzywienie przegrody nosa, wyciek płynu m-rdz. z nosa, przebyty zabieg wycięcia przysadki przez zatokę klinową, stan po plastyce ubytków twarzo-czazskowych) 

Sprzęt do intubacji

Laryngoskop budowa: uchwyt z baterią, łopatka wygięta (np. Macintosha), prosta( np. Millera)

Rurki dotchawicze

Prowadnice

Kleszczyki intubacyjne

Urządzenie ssące

Strzykawka, plaster (okleina), ampułka soli fizjologicznej lub lidokaina w żelu

Laryngoskopy umożliwiają uwidocznienie krtani

łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku dołowi, a język przesunięty na lewo-umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

Laryngoskopy  z łopatką wygiętą

wprowadzane przed nagłośniępo lewej stronie posiada zagiętą pod kątem prostym szynę umożliwiającą przesunięcie języka

Łopatki -wielkość: 

1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci

2- dług. 10,8 cm- dzieci

3- dług. 13 cm-dorośli

4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe

Laryngoskopy  z łopatką prostą

łopatka dotyka powierzchni krtaniowej nagłośni- lepsze warunki oglądania szpary głośni

przydatna zwłaszcza u noworodków i małych dzieci

niestety większa możliwość uszkodzenia siekaczy, często potrzebna prowadnica

Rurki intubacyjne

wielkość: określana w mm

- skala Fr. - średnica wewnętrzna rurki 

- skala Ch.- Charriere- określa obwód rurki w mm

rednica wew.- decyduje o oporach w drogach oddechowych podczas wentylacji

Średnica zewn.- decyduje o łatwości przejścia rurki przez najwęższą część krtani

Średnica zewn. rurki jest bez względu na jej rozmiar o 0.5 cm większa

Długość rurki  10-35 cm

Rurki zaopatrzone są w mankiet uszczelniający połączony przewodem doprowadzającym z balonikiem kontrolnym (pozostającym po intubacji na zewnątrz). Wypełnienie mankietu powietrzem zapobiega aspiracji wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę powietrza między ścianą tchawicy a rurką (powikłanie: ischemia ściany tchawicy)

Mamy 2 rodzaje mankietów uszczelniających: nisko- i wysokociśnieniowe.

W czasie operacji należy pamiętać, że podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych przestrzeni, oraz objętość gazów zwiększa się pod wpływem ogrzewania

Rodzaje rurek intubacyjnych:

·         rurki wg Magill’a ( bez uzbrojenia, z boku posiadają tzw. oko Marphiego)

·         rurki wg Kuhn’a (rurka laryngologiczna)

·         rurki Oxford (rurka laryngologiczna)

·         rurki typu U (rurka laryngologiczna)

·         rurka nosowa (rurka laryngologiczna)

·         rurka LGT (rurka do laryngechtomii, poprzez otwór tracheotomijny)

·         rurki wg Woodbrige (rurka zbrojona, można ją założyć tylko przy pomocy prowadnicy)

·         rurka o podwójnym świetle: cel stosowania: *daje możliwość odrębnej wentylacji płuc lub tylko

jednego płuca; *umożliwia spadnięcie jednego płuca; *zapobiega śródoperacyjnemu przemieszczania zakażonego materiału z jednego płuca na drugie; *zapobiega zaczopowaniu oskrzeli przez wydzielinę lub przez krew. Wskazania: a) bezwzględne: *masywne jednostronne krwawienie; *zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażeń; *jednostronna rozedma. b)względne: *tętniak aorty w odcinku piersiowym; *usunięcie płata płuc; *operacja na przełyku

Postępowanie

Klinicznie ważne są:

- wywiad

- przebyte operacje nosa, krtani, ust, tchawicy

- zaburzenia funkcji strun głosowych

- schorzenia nosa

Stan kliniczny:

- anomalie twarzy

- wady wrodzone głowy i szyi

- drożność przewodów nosowych

- ruchomość w stawie żuchwowym

- wielkość języka i możliwość jego wysunięcia

- stan uzębienia

- zachowana ruchomość szyi

- ewentualne przesunięcie krtani lub tchawicy

- brzmienie głosu

Przed intubacją należy:

- natleniać pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem

- sprawdzić rurkę i laryngoskop

- głowę pacjenta ułożyć w pozycji „węszącej”

- kciukiem i palcem wskazującym ręki prawej rozchylić usta pacjenta trzymając jednocześnie w lewej ręce laryngoskop

- włożyć laryngoskop do jamy ustnej od prawego kącika ust odsuwając język całkowicie na stronę lewą

-po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie laryngoskopu do góry, pamiętając o nie wykonywaniu dźwigni) włożyć rurkę do tchawicy prowadząc centralnie między struny głosowe

- rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm, uszczelniamy, sprawdzamy położenie rurki osłuchując równy szmer symetrycznie nad płucami i w I kolejności żołądek.

Wykonując intubację należy pamiętać o:

- możliwie jak najkrótszy czas intubacji

- ograniczenie do minimum ruchów głowy pacjenta

- ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i przygięciu

- stosowanie rurek z tworzywa sztucznego

Jeśli uważasz się że pierwsza próba intubacji była niedoskonała, można pokusić się o drugą ale i ostatnią próbę - nie udało się? – pozostają 2 wyjścia: zmieniasz osobę intubującą lub sposób udrożnienia: maska lub rurka krtaniowa, combitube, wentylacja przeztchawicza

Powikłania

- lekkie tzn. ból gardła, obrzęk głośni pojawia się u prawie wszystkich pacjentów, którzy byli zaintubowani 48 godzin lub dłużej

-zwężenie krtani lub\i tchawicy

- obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych- często u dzieci gdy używamy zbyt dużych rurek

- u kobiet częściej występują powikłania – węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa

- częstość i ilość powikłań jest proporcjonalna do czasu trwania intubacji

- ciśnienie panujące w mankiecie uszczelniającym ściśle koreluje z występowaniem poischemicznego zwężenia tchawicy

- zakażenia dróg oddechowych !!!

- uszkodzenia traumatyczno – mechaniczne podczas intubacji: (wyłamania górnych siekaczy, uszkodzenie podstawy języka, uszkodzenie rogówki, krwawienie z nosa, perforacja przełyku lub gardła związane z użyciem prowadnicy, oderwanie części krtani, zwichnięcie chrząstki nalewkowatej, aspiracja, uszkodzenie rdzenia kręgowego),

- intubacja do przełyku,

- intubacja do oskrzela głównego,

- wyzwalanie odruchów : (wzrost RR, tachyarytmie, bezdech, kurcz krtani, spadek RR, bradykardia, wymioty, kaszel, ruchy tułowia i kończyn)

- powikłania u chorych zaintubowanych (niedrożność rurki, pęknięcie tchawicy, aspiracja),

powikłania podczas ekstubacji (kurcz krtani, aspiracja, obrzęk krtani z chrypką, świstem krtaniowym), dusznością

- powikłania wczesne i późne: (ból gardła, martwica przegrody i małżowiny nosowej, zakażenie zatok przynosowych, owrzodzenia, perforacje, przetoki, zwężenie tchawicy, porażenie strun głosowych),

Zespół zachłyśnięcia treścią żołądkową(zespół Mendelsona)

Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej do płuc prowadzi do:

skurczu oskrzeli

rzężenia

sinicy

skurczu naczyń płucnych

anoksji            

w/w objawy są reakcją na rozlane chemiczne zapalenie płuc doprowadzając u 40% pacjentów do ARDS.

Stopień uszkodzenia płuc zależy od:

pH treści żołądkowej

zaaspirowanej objętości

zakresu jej rozprzestrzeniania się

2,5 ml treści żołądkowej o pH 2,5 doprowadza do masywnego uszkodzenia płuc

Postępowanie

zapobiegać

W przypadku zachłyśnięcia próba odessania treści pokarmowej

W przypadku zatrzymania oddechu wentylacja workiem Ambu jest możliwa dopiero po dokładnym oczyszczeniu jamy ustnej i gardła – metodą z wyboru intubacja.

Jeżeli istnieje możliwość – 100% tlenu

Alternatywne techniki intubacji

-prowadnica elaetyczna„bougie,

- specjalne łopatki laryngoskopu

- intubacja nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza z utrzymanym oddechem spontanicznym po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek lub w znieczuleniu wziewnym na maskę

- bronchofiberoskopia

-maska krtaniowa (laryngeal mask – LM)

-rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)

-rurka COPA

-obturator przełykowy - Combitube

-intubacja wsteczna

- nakłucie więzadła pierścienno- tarczowego cricothyrotomia

-zestawy np. Quicktrach, Minitrach

-igła typu wenflon

-tracheostomia

SPECYFIKA DZIAŁAŃ RATUNKOWYCH U DZIECI

Między dorosłymi i dziećmi występują bardzo znaczące różnice

-          anatomiczne,

-          fizjologiczne,

-          biochemiczne,

-          psychologiczne,

Tym bardziej wyraźne im mniejsze jest dziecko. Stąd wynikają liczne odrębności w postępowaniu u dzieci.

Układ oddechowy – różnice w budowie anatomicznej

1. względnie duża głowa i krótka szyja
2. wąskie przewody nosowe – stanowią podstawową drogę oddychania noworodka
3. duży przesunięty ku tyłowi język, utrudniający intubację dotchawiczą
4. wysoko ustawiona krtań powodująca łatwe blokowanie głośni przez nasadę języka. Nagłośnia jest wąska, zwisająca i względnie długa, w kształcie litery U
5. fizjologiczne zwężenie podgłośniowe, które znajduje się poniżej strun głosowych, na poziomie chrząstki pierścieniowatej. Należy pamiętać o fakcie, że rozmiar rurki należy dobierać do średnicy tchawicy na wysokości zwężenia, która zależy od wieku dziecka liczonego od poczęcia, a nie od jego masy ciała,
6. tchawica jest krótka ok. 4 cm u noworodka i ok. 5,7 cm u dziecka 8-letniego, jej średnica jest względnie mała i wynosi ok. 6 mm u noworodka i 11 mm u dziecka 4-letniego.
7. wysoko ustawione rozwidlenie tchawicy (0,8 – 1,2 cm od zwężenia podgłośniowego) ® odległość pomiędzy chrząstką pierścieniowatą a rozwidleniem tchawicy może być bardzo niewielka, tak że intubacja dooskrzelowa nie jest czymś niezwykłym.
8. obydwa oskrzela główne odchodzą od tchawicy pod kątem 55 stopni, dlatego łatwo może się zdarzyć jednostronna intubacja do prawego lub lewego oskrzela.
9. odruch kaszlowy nie jest w pełni wykształcony.

Fizjologia oddychania

Ośrodek oddechowy u noworodków jest wybitnie wrażliwy na niekorzystne czynniki zewnętrzne – hipo i hipertermię oraz na niedotlenienie. Pod wpływem oziębienia ciała, a więc i mózgu, dochodzi do słabszej impulsacji ze strony ośrodka oddechowego i pojawiają się bezdechy.

Praca ośrodka oddechowego noworodka jest bardzo uzależniona od dowozu tlenu – komórki nerwowe potrzebują tak dużo tlenu dla swej prawidłowej funkcji, że w czasie niedotlenienia bardzo wcześnie dochodzi do zaburzeń czynności tego ośrodka.

Tak więc hipoksemia, w przeciwieństwie do dzieci i osób dorosłych, jest u noworodków bodźcem hamującym, a nie pobudzającym oddychanie.