Narzedzia oceny ryzyka rozwoju odlezyn.pdf

klinika

Narzêdzia oceny ryzyka rozwoju odle¿yn

Pressure ulcers risk assessment tools

Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda, Katarzyna Cierzniakowska, Robert Ślusarz, Alina Stodolska

S t r e s z c z e n i e

Odle¿yny nale¿¹ do ran przewlek³ych. W najwiêkszym stopniu problem ten dotyczy chorych d³ugo-

trwale unieruchomionych oraz tych, u których równoczeœnie wystêpuj¹ liczne czynniki ryzyka. Prze-

wlek³y charakter owrzodzeñ odle¿ynowych i trudnoœci napotykane w ich terapii przyczyniaj¹ siê do ci¹-

g³ego doskonalenia ró¿norodnych metod prewencji w oparciu o europejskie i œwiatowe standardy pro-

filaktyki i leczenia ran przewlek³ych. Wa¿nym elementem tych standardów jest proces identyfikacji

chorych najbardziej zagro¿onych rozwojem odle¿yn, a nastêpnie dostosowanie opieki do stopnia zagro-

¿enia. Wykorzystywane w tym celu narzêdzia oceny ryzyka maj¹ charakter punktowych skal, za pomo-

c¹ których analizuje siê i ocenia najwa¿niejsze czynniki wp³ywaj¹ce na ich rozwój.

Słowa kluczowe: skale, Norton, Waterlow, Braden, Douglas, CBO.

A b s t r a c t

Pressure ulcers are a type of chronic wounds. This problem concerns patients with chronic illnesses and

people with a number of risk factors. Chronicity of pressure ulcers and difficulties of therapy contribu-

te to constant development of many prevention methods based on European and international preven-

tion and treatment standards. Important part of these standards is process of patients identification in

aspect of pressure ulcers development. Main role play assessment tools based on point scales evaluating

the most important risk factors of pressure ulcers development.

Key words: scales, Norton, Waterlow, Braden, Douglas, CBO.

Czêstoœæ wystêpowania ran odle¿ynowych jest naj-

wy¿sza wœród chorych d³ugotrwale unieruchomionych.

Powa¿ne konsekwencje ich rozwoju oraz trudnoœci

w leczeniu powoduj¹ koniecznoœæ stworzenia zinte-

growanego systemu profilaktyki i rejestracji odle¿yn.

Jego wa¿nym elementem jest rozpoznawanie chorych

zagro¿onych rozwojem odle¿yn i objêcie ich inten-

sywn¹ opiek¹ przeciwodle¿ynow¹, zgodn¹ z europej-

skimi i œwiatowymi standardami profilaktyki i lecze-

nia. Najbardziej znan¹ metod¹ identyfikacji chorych

znajduj¹cych siê w grupie ryzyka jest punktowa oce-

na ryzyka rozwoju odle¿yn, dokonana w oparciu

o skale oceniaj¹ce obecnoœæ i/lub intensywnoœæ wp³y-

wu poszczególnych czynników etiologicznych.

W praktyce pielêgniarskiej wykorzystuje siê wiele

narzêdzi oceny ryzyka, uwzglêdniaj¹cych ró¿ne czyn-

niki. Ka¿dy nowo przyjêty pacjent oceniany jest

w oparciu o skalê i przypisywany do grupy o okreœlo-

nej liczbie punktów, która sugeruje stopieñ zagro¿e-

nia. Pozwala to na podejmowanie zindywidualizowa-

nych dzia³añ opiekuñczo-pielêgnacyjnych [1, 2]. Ce-

lem pracy jest prezentacja skal oceny ryzyka rozwoju

odle¿yn najczêœciej stosowanych w praktyce klinicznej.

Do najczêœciej stosowanych skal zalicza siê skalê

Doren Norton, Waterlow, Braden, Douglas oraz ska-

lê wg Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO).

Liczne skale punktowe, s³u¿¹ce do oceny czyn-

ników ryzyka rozwoju odle¿yn, zaczê³y siê pojawiaæ

ok. 1960 r. Pierwszym takim narzêdziem by³a praw-

dopodobnie skala Doren Norton, któr¹ zastosowano

w 1962 r. w badaniu ryzyka powstania odle¿yn

wœród populacji osób starszych [1].

Uwzglêdnia ona ocenê 5 elementów – stanu fizy-

kalnego, stanu œwiadomoœci, aktywnoœæ i samodziel-

noœæ przy zmianie pozycji cia³a oraz funkcjê zwiera-

czy odbytu i cewki moczowej. Ka¿dy czynnik analizo-

wany jest osobno, a liczba przypisywanych punktów

waha siê od 1 (przy z³ym funkcjonowaniu w danym

obszarze) do 4 pkt (gdy zaburzenia lub odchylenia od

stanu prawid³owego nie wystêpuj¹). Maksymalnie pa-

cjent mo¿e uzyskaæ 20 pkt i taki wynik jest dla niego

korzystny. 14 pkt stanowi wartoœæ graniczn¹ i oznacza

zwiêkszone ryzyko rozwoju odle¿yn [1–3].

92 przewodnik lekarza

klinika

Tab. 1. Skala Doren Norton

Punkty

Czynnik ryzyka

A stan fizykalny

dobry

dość dobry

średni

bardzo ciężki

B stan świadomości

pełna przytomność

apatia

zaburzenia

stupor lub śpiączka

i świadomość

świadomości

C aktywność

chodzi samodzielnie chodzi z asystą

porusza się

stale pozostaje

(zdolność

tylko na wózku

w łóżku

przemieszczania)

inwalidzkim

D stopień samodzielności

pełna

ograniczona

bardzo ograniczona

całkowita

przy zmianie pozycji

niesprawność

E czynność zwieraczy pełna sprawność

sporadyczne zazwyczaj nietrzymanie całkowite

odbytu i cewki moczowej zwieraczy

moczenie się

moczu

nietrzymanie stolca

Podobne czynniki ryzyka zosta³y uwzglêdnione

w skali Douglas. Obok oceny stanu œwiadomoœci, ak-

tywnoœci motorycznej oraz czynnoœci zwieraczy od-

bytu i cewki moczowej, w skali Douglas okreœla siê

tak¿e prawid³owoœæ stanu od¿ywienia, obecnoœæ bólu

i stan skóry. Stan œwiadomoœci oraz ból oceniane s¹

w skali 5-stopniowej – od 0 dla zaburzeñ o najwiêk-

szym nasileniu, do 4 pkt w przypadku braku jakich-

kolwiek zmian. Pozosta³e brane pod uwagê elementy

oceniane s¹ w skali od 1 do 4 pkt. Maksymalna licz-

ba uzyskanych punktów wynosi 24, ryzyko rozwoju

odle¿yn stwierdza siê natomiast u chorych z wyni-

kiem równym lub mniejszym 18 pkt [4].

menty obecne w skalach opisanych wy¿ej, takie jak

stan psychiczny, zdolnoœæ przemieszczania siê, stan

od¿ywienia oraz czynnoœæ zwieraczy. Jednoczeœnie pod

uwagê bierze siê tak¿e stan neurologiczny pacjenta –

ewentualn¹ obecnoœæ objawów ubytkowych, niedow³a-

dy czy pora¿enia koñczyn. Ocenia siê ³aknienie i dro-

gê przyjmowania pokarmów, wiek chorego oraz tem-

peraturê cia³a. Spoœród leków zwiêkszaj¹cych ryzyko

rozwoju odle¿yn w klasyfikacji CBO znalaz³y siê, ta-

kie jak kortykosteroidy, antykoagulanty, leki przeciw-

bólowe, nasenne i przeciwnowotworowe oraz antybio-

tyki. Dodatkowym czynnikiem wp³ywaj¹cym na wy-

nik punktacji jest obecnoœæ i sposób leczenia cukrzycy.

Skala obejmuje punktacjê od 0 (w przypadku braku

zaburzeñ) do 3 pkt (w przypadku najwiêkszego nasi-

lenia zmian). Maksymalna liczba punktów wynosi 30

Znacznie wiêcej czynników podlega ocenie

w 4-stopniowej skali CBO. Stosuj¹c j¹, ocenia siê ele-

Tab. 2. Skala Douglas

Punkty

Czynnik ryzyka

1 stan odżywienia

dieta

tylko płyny

żywienie

pełnowartościowa niewłaściwa

pozajelitowe

lub Hb >10 g proc.

2 aktywność

chodzi

porusza się stale pozostaje

samodzielnie

z trudnością

tylko na wózku

w łóżku

inwalidzkim

3 czynność

pełna sprawność sporadyczne

nietrzymanie

zwieraczy odbytu

zwieraczy

moczenie się

moczu

moczu i stolca

i cewki moczowej

4 ból

bez bólu

ślad bólu

okresowo

związany stały ból lub

z ruchem dyskomfort

5 stan skóry

bez zmian

skóra sucha, uszkodzenia uszkodzenie tkanki

cienka, zaczerwieniona powierzchowne głębokiej lub jamy

6 stan

pełna przytomność,

apatia

stupor

brak współpracy śpiączka

świadomości

świadomość

przewodnik lekarza 93

klinika

i oznacza najwy¿sze ryzyko. Jednak¿e wynik równy

ju¿ 8 pkt oznacza ryzyko rozwoju odle¿yn [2].

0 pkt oznacza brak ryzyka. Osoby, które uzyska³y

0–10 pkt, znajduj¹ siê w grupie niskiego ryzyka,

10–15 w grupie œredniego, a w przedziale od 15 do

20 pkt w grupie wysokiego ryzyka. Ryzyko jest naj-

wiêksze w przypadku ogólnej sumy przekraczaj¹cej

20 pkt [1, 6, 7].

Skala Waterlow powsta³a na bazie skali Doren Nor-

ton. Zosta³a stworzona i po raz pierwszy zastosowana

w 1985 r. w Musgrove Park Hospital w Wielkiej Bry-

tanii. Uwzglêdnia 10 ró¿nych czynników. Nale¿¹ do

nich: budowa i ciê¿ar cia³a, stan skóry, wiek i p³eæ pa-

cjenta, czynnoœæ zwieraczy, ruchliwoœæ, ³aknienie, od-

¿ywianie komórkowe, przebyte urazy i zabiegi, przyj-

mowane leki oraz obecnoœæ chorób neurologicznych,

naczyniowych i zaburzeñ metabolicznych. Ka¿dy

z czynników jest stopniowany i punktowany osobno,

jak przedstawiono w tabeli. Sumê punktów interpretu-

je siê w zale¿noœci od przedzia³u, w jakim siê mieœci.

W 1987 r. w Stanach Zjednoczonych, w wyniku

poszukiwañ najbardziej skutecznego narzêdzia do

przewidywania rozwoju odle¿yn i badañ nad wywo³u-

j¹cymi je czynnikami, stworzono kolejn¹ skalê – ska-

lê Braden. Powsta³a ona w oparciu o za³o¿enie, ¿e

w etiologii ran odle¿ynowych najwiêksz¹ rolê odgry-

wa obecnoœæ 2 g³ównych czynników – si³y i czasu

trwania ucisku oraz tolerancji skóry i poszczególnych

Tab. 3. Skala wg Dutch Consensus Prevention of Bedsores CBO

Czynnik

Punkty

ryzyka

stan

dobry

obojętność, przygnębienie, głęboka depresja,

stupor, śpiączka

psychiczny

dezorientacja, lęk

objawy psychopatyczne,

splątanie, apatia

stan

prawidłowy

śladowe objawy ubytkowe, zaburzenia czucia,

hemiparesis (x2),

neurologiczny

osłabienie siły mięśniowej

niedowład połowiczny paraplegia poniżej

średniego stopnia obu Th6 (x3), powyżej

kończyn (x2)

Th4 (x4)

zdolność

dobra

niewielkie ograniczenie,

leżący przez większość dnia, całkowicie obłożny,

przemieszczania

chodzi z pomocą, chodzi przez poza łóżkiem tylko w celu tzn. stale leżący

się

cały lub większość dnia, umycia się i zmiany pościeli,

pacjent na wózku inwalidzkim całymi dniami siedzi w fotelu

ze sprawnymi kończynami

górnymi

stan

dobry

średni, nie jadł przez kilka zły, nie jadł przez ponad wyniszczenie, jak

odżywienia

poprzednich dni

tydzień, wymioty, biegunka u pacjentów w fazie

terminalnej choroby

nowotworowej

sposób

zjada samodzielnie odżywianie

karmienie przez sondę całkowity brak

żywienia

lub jest karmiony pozajelitowe

przy braku apetytu

odżywiania

przez sondę,

ma dobry apetyt,

czynność

dobra

sporadyczne nietrzymanie nietrzymanie moczu

całkowite

zwieraczy

moczu

i/lub stolca,

nietrzymanie moczu

odbytu i cewki

cewnik w pęcherzu

i stolca

moczowej

moczowym, Uritip

wiek

poniżej 50 lat

powyżej 50 lat

powyżej 60 lat

powyżej 70 lat

temperatura poniżej 37,5°C powyżej 37,5°C

powyżej 38,5°C

powyżej 39°C lub

ciała

poniżej 35°C

leki

żadne

kortykosteroidy, nasenne, przeciwbólowe,

antybiotyki i.v.

antykoagulanty

uspokajające,

(nie dotyczy Calciprimu)

przeciwnowotworowe,

antybiotyki p.o.

cukrzyca

nie ma

tylko na diecie

dieta i leki doustne

dieta i insulina

94 przewodnik lekarza

klinika

tkanek na obecnoœæ tych bodŸców. Skala sk³ada siê

z 6 czêœci, opisuj¹cych osobno takie zagadnienia, jak

percepcja bodŸców, stan skóry, aktywnoœæ i ruchliwoœæ,

stan od¿ywienia oraz obecnoœæ i dzia³anie si³ mecha-

nicznych. Ka¿demu, osobno ocenianemu czynnikowi

przypisuje siê 1–3 (4) pkt, co daje mo¿liwoœæ uzyska-

nia 6–23 pkt ³¹cznie. Niska ocena oznacza wiêksze ry-

zyko rozwoju odle¿yn. Za graniczn¹ liczbê punktów

przyjêto 16, natomiast w odniesieniu do osób w pode-

sz³ym wieku autorzy (Braden, Bergstrom i wsp.,

1987) proponuj¹ podniesienie granicznej liczby punk-

tów do 18, sugeruj¹c tym samym wiêksz¹ czêstotli-

woœæ wystêpowania i wy¿szy stopieñ nara¿enia na roz-

wój odle¿yn w tej grupie chorych [1, 3, 7].

Prezentowane skale zawieraj¹ tylko niektóre,

aczkolwiek najistotniejsze, czynniki zwiêkszaj¹ce

ryzyko rozwoju odle¿yn. Wybór i zastosowanie

w³aœciwej skali zale¿y od specyfiki oddzia³u, sytuacji

i stanu pacjentów.

Tab. 4. Skala Waterlow

Czynniki ryzyka:

Punkty

budowa ciała, ciężar, wzrost

przeciętna

powyżej przeciętnej

otyłość

poniżej przeciętnej

stan skóry

zdrowa

marmurkowa, cienka

sucha

obrzęknięta

lepka (podwyższona temp.)

przebarwiona

uszkodzona punktowo

płeć, wiek

mężczyzna

kobieta

14–49 lat

50–64 lat

65–74 lat

75–80 lat

powyżej 80

trzymanie moczu i stolca

całkowite (cewnikowanie)

sporadyczne nietrzymanie moczu

cewnik, nietrzymanie kału

nietrzymanie moczu i kału

ruchliwość pacjenta

prawidłowa

ciągła (nerwowość)

apatyczność

ograniczona

nieruchomy (tarcie)

pozycja siedząca

łaknienie

przeciętne

małe

cewnik żołądkowy

całkowity brak łaknienia

odżywienie komórkowe

krańcowa kacheksja

zawał serca

choroby krążenia obwodowego

anemia

palenie tytoniu

choroby neurologiczne i inne

stwardnienie rozsiane

4–6

cukrzyca i inne

urazy i zabiegi

ortopedyczne poniżej talii kręgosłupa

powyżej 2 godz. na stole operacyjnym

przyjmowane leki

cytostatyki, steroidy,

przeciwzapalne

przewodnik lekarza 95

Tab. 5. Skala Braden

Czynniki

Opis

Przypisywane wartości punktowe

podlegające czynnika

ocenie

percepcja zdolność percepcji całkowicie ograniczona: bardzo ograniczona: pacjent może odbie- niewielkie ograniczenia: chory może chory rejestruje

bodźców bodźca; pacjent nie rejestruje stymulacji rać stymulację bólową i zakomunikować zakomunikować werbalnie obecność bólu bodźce bólowe

możliwość reakcji bólowej (zaburzona przytomność/ jej obecność tylko w formie jęku/niepokoju lub konieczność zmiany ułożenia

i zgłasza werbalnie

na bodziec

świadomość) lub: pacjent

lub: możliwość percepcji bólu ograniczona lub: ograniczona/zmniejszona

uczucie

(długotrwały ucisk, ma ograniczone możliwości

do jednej połowy ciała (paraplegia,

percepcja bodźców do 1 lub 2 kończyn

dyskomfortu

ból)

odczuwania bólu (tetraplegia)

porażenie/niedowład połowiczy)

wpływ stopień, w jakim skóra stała obecność wilgoci: skóra stale obecność wilgoci: skóra często,

niewielka obecność wilgoci:

skóra zazwyczaj

/obecność poddawana jest

utrzymywana jest w obecności

ale nie zawsze jest wilgotna,

skóra rzadko jest wilgotna,

jest sucha

wilgoci działaniu wilgoci

wilgoci (pot, mocz, kał), skóra

bielizna zmieniana jest często,

bielizna wymaga zmiany raz dziennie

jest wilgotna podczas każdorazowej ale nie podczas każdorazowej zmiany

zmiany bielizny chorego

pozycji chorego

aktywność stopień, w jakim

unieruchomienie:

unieruchomienie na krześle/fotelu:

okazjonalnie porusza się:

chory porusza się,

podejmowana jest chory stale przebywa w łóżku

zdolność chodzenia poważnie ograniczona większość dnia spędza w łóżku lub krześle, opuszcza łóżko

aktywność fizyczna

lub niemożliwa/chory wymaga asysty chodzi z asystą lub bez, pokonuje krótkie kilkakrotnie w ciągu

podczas przebywania w fotelu, nie jest dystanse kilkakrotnie w ciągu dnia

dnia, znajduje się

zdolny do podtrzymania własnego ciężaru

w ruchu przynajmniej

ciała w pozycji stojącej

2 godz. dziennie

mobilność zdolność samodzielnej całkowicie ograniczona mobilność: bardzo ograniczona: chory niekiedy

niewielkie ograniczenia: chory może

chory samodzielnie

kontroli i zmiany

brak możliwości samodzielnej

może ześlizgiwać się lub nieznacznie

zmienić pozycje ułożenia, gdy ciało

zmienia pozycję ciała

pozycji ciała

zmiany pozycji ciała, wymagana

obracać w łóżku, nie jest jednak zdolny ześlizguje się po powierzchni spoczynku w łóżku

pomoc innych osób

wykonać pełnego obrotu i w sposób

lub w sytuacji krytycznej (np. ból)

znaczący zmienić ułożenie ciała

odżywianie stosowana dieta

dieta bardzo uboga: chory nie

prawdopodobnie nieadekwatna do zapo- adekwatne: pacjent spożywa ponad

właściwy stan

spożywa pełnowartościowych

trzebowania dieta: chory rzadko spożywa połowę przeznaczonej porcji,

odżywienia: chory

posiłków; zjada mniej niż 1/3

kompletny posiłek, zwykle zjada około spożywa przynajmniej 4 posiłki

zjada pełną porcję,

zalecanej porcji; spożywa 2 lub

połowy przeznaczonej porcji; pokarmy zawierające białko, żywienie tylko drogą spożywa przynajmniej

mniej składniki białkowe (mięso,

białkowe spożywa ok. 3 razy dziennie; dojelitową; dieta częściowo uzupełniana

4 posiłki zawierające

nabiał); chory przyjmuje dietę płynną, przyjmuje dietę płynną lub jest karmiony (witaminy, mikroelementy)

składnik białkowy;

niepełnowartościową

przez sondę

nie wymaga

lub: otrzymuje żywienie drogą

uzupełnienia diety

parenteralną powyżej 5 dni

drogą parenteralną

tarcie, siły obecność/potencjalne pacjent wymaga pomocy podczas gdy chory przebywa w pozycji siedzącej, pacjent zmienia pozycję w łóżku/

poprze- zagrożenie

zmiany pozycji ciała, całkowite

w łóżku, skóra niekiedy doznaje działania krześle, posiada wystarczają siłę

cznie

działaniem sił

uniesienie chorego bez ześlizgiwania tarcia lub sił tnących, ciało zsuwa się po mięśniową, by utrzymać ciężar ciała,

tnące

mechanicznych

jest niemożliwe; chory zsuwa się z fotela, powierzchni spoczynku, jednak czasami zazwyczaj utrzymuje właściwą pozycję

łóżka lub wózka inwalidzkiego; skurcze chory utrzymuje właściwą pozycję

ciała

spastyczne mięśni, złamania

zwiększają tarcie podczas zmiany pozycji

Ryzyko rozwoju odleżyn <18 pkt

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: