JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY U MŁODZIEŻY.pdf

Nr 7–8

WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2004, LVII, 5–6

359

Małgorzata Janas-Kozik* , **, Irena Krupka-Matuszczyk*, Maciej Matuszczyk*

JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY U MŁODZIEŻY –

– WSKAZÓWKI DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE

Z *Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

oraz z **Oddziału Psychiatrii Wieku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II

w Sosnowcu Klimontowie

Na podstawie danych z piśmiennictwa przedstawiono wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące jadłowstrętu psychicznego,

z uwzględnieniem szerokiego wachlarza czynników sprzyjających jego występowaniu. [Wiad Lek 2004; 57(5–6): 259–262]

Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny, objawy somatyczne, objawy psychiczne, terapia.

W grudniu 1999 r. otwarto Oddział Psychiatrii Wie-

ku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła

II w Sosnowcu; od października 2000 r. stał się on jed-

nostką dydaktyczną katowickiej Katedry i Kliniki Psy-

chiatrii i Psychoterapii ŚAM. Do końca 2001 r. na od-

dziale było leczonych 179 pacjentów, z czego 12% sta-

nowili chorzy z jadłowstrętem psychicznym (21 dziew-

cząt i 1 chłopiec). Bagatelizowanie przez lekarzy proble-

mu zaburzeń odżywiania się oraz długa droga do prawi-

dłowej terapii spowodowały, iż zdecydowaliśmy się

przedstawić kryteria diagnostyczne tej choroby.

We dług klasyfikacji ICD-X i DSM-IV jadłowstręt

psychiczny ( anorexia nervosa – AN) należy do zabu-

rzeń odżywiania się. Termin „anoreksja” ( an – pozba-

wienie, brak; orexis – apetyt) oznacza brak łaknienia lub

niechęć do pokarmu.

Choroba znana była już w średniowieczu. Chorowa-

ły na nią św. Katarzyna ze Sieny, najprawdopodobniej

Joanna d’Arc, a także autorka Wichrowych Wzgórz Emi-

ly Brontë, która główną bohaterkę swojej powieści „wy-

posażyła” w objawy jadłowstrętu.

nia wobec młodych kobiet, lansowanie ideału bardzo

szczupłej (i tylko wtedy atrakcyjnej) sylwetki, jak rów-

nież presję w niektórych środowiskach (modelki, uczen-

nice szkół baletowych, tancerki, gimnastyczki) [2,3,4,5].

Przyczyn schorzenia dopatruje się przede wszyst-

kim w swoistych relacjach w rodzinie, które utrudniają

proces separacji – indywiduacji. W jadłowstręcie psy-

chicznym występują trudności w emocjonalnym oddzie-

leniu się dziecka od rodziców, brak możliwości spraw-

dzenia się w otaczającym świecie na wielu płaszczyznach.

Zwykle nie ma poczucia winy ze strony młodego czło-

wieka, a jednocześnie istnieje niemożność rozwiązania

konfliktów bez wsparcia z zewnątrz, głównie z powodu

mechanizmu wypierania istnienia takowych konfliktów

[3,4,5,6].

Czynniki indywidualne prezentowane przez poten-

cjalną pacjentkę cierpiącą na AN to przede wszystkim

duża zależność emocjonalna od rodziców, brak umiejęt-

ności wyrażania własnego zdania, posłuszeństwo z bier-

nym realizowaniem oczekiwań nakreślonych przez ro-

dziców (głównie matkę), niska samoocena z równocze-

śnie nasiloną potrzebą sukcesu, perfekcjonizm oraz wy-

soki próg wymagań wobec siebie, z nieuwzględnianiem

własnych potrzeb [2,6,7,8].

Oprócz czynników ryzyka zachorowania na zabu-

rzenia odżywiania się, w piśmiennictwie wskazuje się

też na czynniki wyzwalające , tj. bezpośrednio wywo-

łujące proces chorobowy. Zalicza się do nich: krytykę

kogoś z otoczenia chorej wobec jej rzeczywistej nadwa-

gi, identyfikację chorej ze sławną aktorką lub modelką

stosującą dietę, przekonanie chorej o zbawiennym wpły-

wie na zdrowie specjalnych diet eliminacyjnych.

Czynniki rozumiane jako podtrzymujące proces

choroby to głównie specyficznie funkcjonująca ro-

dzina anorektyczki z dominującą matką i wycofa-

nym ojcem, który nie potrafi zaakcentować swojej

obecności, nasilona kontrola, niska spójność rodziny

lub usztywnione granice podsystemów, ogranicze-

Występowanie

Anoreksja występuje głównie w krajach uprzemy-

słowionych Europy Zachodniej oraz w Stanach Zjedno-

czonych. W większości dotyczy dziewcząt w okresie

adolescencji. Rozpowszechnienie AN ocenia się na 0,5–

–1% populacji młodzieży. Opisywane są również zacho-

rowania na anoreksję wśród młodych kobiet, dziewczy-

nek poniżej 13 roku życia oraz chłopców. Według da-

nych literaturowych rozpowszechnienie AN u osób do-

rosłych waha się w granicach 0,2–0,8% [1,2,3].

Czynniki ryzyka

W piśmiennictwie dyskutowane są kulturowe, ro-

dzinne i indywidualne czynniki ryzyka zachorowania na

zaburzenia odżywiania się.Wśród czynników kulturo-

wych główną uwagę zwraca się na społeczne oczekiwa-

360

M. Janas-Kozik i wsp.

Nr 7–8

nie autonomii i trudności w wyrażaniu uczuć, jak

również lęk przed staniem się kobietą z brakiem ak-

ceptacji siebie w tej roli [1,6,9,10].

4) stosowanie przez pacjentkę intensywnych środków

przeczyszczających lub odwadniających bądź wystę-

powanie cech zespołu depresyjnego lub stanu pre-

suicydalnego,

5) całkowitą odmowę przyjmowania pokarmów,

6) brak poprawy w leczeniu ambulatoryjnym [4,6,8,15].

Kryteria diagnostyczne

Feighner jako pierwszy zebrał i przedstawił kryteria

AN już w latach 70. ubiegłego stulecia. Obecnie rozpo-

znanie AN stawiamy na podstawie klasyfikacji ICD-X

obowiązującej w krajach Europy.

W czasie trwania choroby dołączają się zaburzenia

biochemiczne z zaburzeniami gospodarki wodno-elek-

trolitowej (głównie hipokalemia), hematologiczne (leu-

kopenia, niedokrwistość i trombocytopenia) oraz hor-

monalne związane zarówno z zaburzeniami metabolizmu

obwodowego, jak i hormonów płciowych. Obserwuje

się również obniżenie poziomu leptyny, co koreluje ze

wskaźnikiem BMI ( body mass index ). Neuroobrazowa-

nie (tomografia komputerowa i magnetyczny rezonans

mózgu) ujawnia poszerzenie komór bocznych oraz

zmniejszenie ilości istoty szarej i białej mózgu, co kore-

luje z powiększeniem przestrzeni płynowych oraz niską

masą ciała [6,7,9,10,11,12,13,14,15].

Rokowanie

Rokowanie w AN uzależnione jest od wieku zacho-

rowania, stopnia autonomii przed zachorowaniem, cza-

su trwania choroby oraz nasilenia objawów chorobo-

wych. Nawrót choroby sięga nawet 50%, a śmiertel-

ność ocenia się według różnych źródeł na 10–15%

[3,6,15].

PODSUMOWANIE

Najczęściej pierwszą osobą, do której zwracają się

rodzice z córką chorą na AN, jest lekarz pierwszego kon-

taktu. Już przy pierwszej wizycie zwraca zwykle uwagę

„zły” wygląd pacjentki, jej chudość, małomówność,

wręcz wrogość wobec badającego. Daje się również

zauważyć wrogie nastawienie pacjentki do matki i obo-

jętność ojca, który nie zapytany nie zabiera głosu, nie

wypowiada własnego zdania. Aby uzupełnić obraz cho-

roby młodej dziewczyny, należy zapytać o osiągnięcia

szkolne (które są zwykle bardzo wysokie) i grono ró-

wieśnicze (które właściwie nie istnieje, a pacjentka jest

zdana tylko na siebie).

Pacjentka zwykle nie potrafi określić swoich oczeki-

wań co do wizyty u lekarza i nie widzi problemu swojej

choroby ani potrzeby leczenia. Jednakże coraz częściej

rodzice zwracają się do lekarza pierwszego kontaktu

w początkowej fazie choroby, zaniepokojeni odchudza-

niem się córki lub brakiem miesiączki. Właśnie te skargi

powinny „wyostrzyć” uwagę lekarza pierwszego kon-

taktu na rozwijający się – być może – jadłowstręt psy-

chiczny.

Leczenie

Jadłowstręt psychiczny można leczyć ambulatoryj-

nie w sposób kompleksowy, stosując terapię rodzinną

i indywidualną oraz leczenie farmakologiczne. Leczenie

powinno jednak w pierwszej kolejności obejmować

aspekty somatyczne choroby, a więc dążenie do przy-

wrócenia prawidłowej masy ciała oraz walkę z objawa-

mi i następstwami wyniszczenia organizmu. Jeżeli taka

forma leczenia nie przynosi rezultatu, konieczna jest ho-

spitalizacja, zwłaszcza gdy obserwuje się:

1) spadek masy ciała poniżej 30% wagi należnej do wie-

ku i wzrostu,

2) bradykardię 40 uderzeń/min oraz hipotermię,

3) odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe,

Tabela I. Kryteria ICD-X jadłowstrętu psychicznego

A. Zmniejszenie masy cia³a (u dzieci brak przyrostu wagi) prowadz¹ce do osi¹gniêcia

masy cia³a co najmniej o 15% poni¿ej prawid³owej lub oczekiwanej przy danym wieku

i wzroœcie

B. Postêpowanie maj¹ce na celu zmniejszenie masy cia³a jest narzucone samemu sobie

przez unikanie „tucz¹cego po¿ywienia”

C. Samoocenianie siebie jako osoby oty³ej oraz wystêpowanie zaburzaj¹cego prawid³owe

od¿ywianie siê strachu przed przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie samemu

niskiego progu masy cia³a

D. Obejmuj¹ce wiele uk³adów zaburzenia endokrynne (

u kobiet zanik miesi¹czkowania – wyj¹tkiem jest

wystêpowanie krwawieñ po substytucyjnym leczeniu hormonalnym)

u mê¿czyzn utrata seksualnych

zainteresowañ i potencji,

E. Zaburzenie nie spe³nia kryteriów A i B ¿ar³ocznoœci psychicznej (

bulimia nervosa

)

Nr 7–8

Jadłowstręt psychiczny

361

Tabela II. Objawy somatyczne i psychiczne w jadłowstręcie psychicznym

Objawy somatyczne

Sfera psychiczna

Utrata tkanki t³uszczowej i masy

miêœniowej, czego konsekwencj¹

jest wychudzenie i wyniszczenie

„matowy” nastrój z cechami dysforii

niejedzenie ide¹ nadwartoœciow¹

Obni¿enie temperatury podstawowej

cia³a poni¿ej 36 C z nietolerancj¹

ch³odu

obsesyjne myœli o niejedzeniu

silny lêk przed przytyciem

Zasinienie dystalnych czêœci koñczyn

i obrzêki

brak kontaktu z grup¹ rówieœnicz¹,

g³ównie ch³opcami

Objaw „ma³ego serca” z bradykardi¹

do 40 uderzeñ/min oraz zaburzenia

rytmu serca

perfekcjonizm; bardzo pilne uczennice

osi¹gaj¹ce bardzo dobre wyniki w

nauce

Obni¿enie RR (poni¿ej 120/70)

uczucie doœwiadczonej

nieskutecznoœci

Uczucie nadmiernej pe³noœci w œród-

brzuszu z wzdêciami i zaparciami

nieprawid³owe wyobra¿enie o wygl¹-

dzie w³asnego cia³a i zaburzona perce -

cja oraz poznawcza interpretacja

bodŸców, które powstaj¹ i pochodz¹

z cia³a (dysmorfofobie)

Zanik cyklu menstruacyjnego

Zmiana wielkoœci macicy i jajników

Pojawienie siê charakterystycznego

meszku na ciele (

lanugo

) z such¹,

³uszcz¹c¹ siê skór¹

Wypadanie w³osów, g³ównie pod

pachami i ³onowych

Osteopenia z osteoporoz¹

Od lekarza pierwszego kontaktu oczekiwana jest wła-

ściwa ocena stanu somatycznego, wstępna ocena stanu

psychicznego pacjenta, udzielenie wsparcia i chociażby za-

interesowanie się problemem, jakim jest choroba. Koniecz-

ne jest jednak skierowanie do psychiatry dziecięcego, który

od początku prawidłowo pokieruje procesem leczenia, za-

równo psycho-, jak i farmakoterapią, ustali również drogę

postępowania w środowisku szkolnym chorego.

Leczenie AN jest procesem trudnym, ale dzięki na-

wiązaniu pierwszego kontaktu terapeutycznego z osobą

chorą i jej rodzicami, w zdecydowanej większości przy-

padków kończy się pozytywnie.

Piśmiennictwo

[1] Sulestrowska H . Rywalizacja z siostrą bliźniaczką jako ważny czynnik w rozwoju anoreksji nerwowej u 14-letniej dziewczynki. Psychiatr Pol 1995; 29: 193–

–204. [2] Katzman DK , Zipursky RB , Lambe EK , Mikulis DJ . A longitudinal magnetic resonance imaging study of brain changes in adolescents with anorexia

nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 793–797. [3] Tomaszewicz-Libudzic C , Jagielska G , Komender J , Bober-Olesińska K , Retka W . Zagrażające życiu

zaburzenia metaboliczne i patofizjologiczne u chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatr Pol 1997; 31: 713–721. [4] Nakamura K , Yamamoto M , Yamazaki O ,

Kawashima Y , Muto K , Somreya T , Sakurai K , Nozoe S . Prevalence of anorexia nervosa and bulimia nervosa in a geographically defined area in Japan. Int J Eat

Disord 2000; 28: 173–180. [5] Pauly RP , Lear SA , Hastings FC , Birmingham CL . Resting energy expenditure and plasma leptin levels in anorexia nervosa during

acute refeeding. Int J Eat Disord 2000; 28: 231–234. [6] Wentz E , Gillberg IC , Gillberg C , Rastam M . Ten-year follow-up of adolescent-onset anorexia nervosa:

physical health and neurodevelopment. Dev Med Clin Neurol 2000; 5: 328–333. [7] Małkiewicz-Borkowska M , Żechowski C . Jadłowstręt psychiczny u młodego

mężczyzny – opis przypadku. Psychiatr Pol 1997; 31: 409–416. [8] Lear SA , Pauly RP , Birmingham CL . Body fat, caloric intake and plasma leptin levels in

woman with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1999; 26: 283–288. [9] Killen JD , Hayzvord Ch , Litt I , Hammer LD , Wilson DM , Miner B , Taylor B , Varady A ,

Shisslak C . Is puberty a risk factor for eating disorder? Am J Dis Child 1992; 146: 323–325. [10] Komender J , Popielarska A , Tomaszewicz-Libudzic C , Jagielska

G , Brzozowska A , Wolańczyk T . Odległe wyniki leczenia dorastających chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatr Pol 1998; 32: 759–763.

[11] Rabe-Jabłońska J . Zaburzenia obrazu własnego ciała w jadłowstręcie psychicznym. Psychiatr Pol 1997; 31: 397–408. [12] Komorowska-Pietrykowska R ,

Rajewski A , Wiktorowicz K , Służewska A . Czynność układu immunologicznego w jadłowstręcie psychicznym. Psychiatr Pol 1996; 30: 801–810. [13]

Monteleone P , Di-Lieto A , Tortorella A , Longobardi N , Maj M . Circulating leptin in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa or binge – eating disorder:

relation – ship to body weight, eating patterns, psychopathology and endocrine changes. Psychiatry Res 2000; 94: 121–129. [14] Soyka LA , Grinspoon S , Levitsky U ,

Herzog DB , Klibanski A . The effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 89–96. [15]

Sundaramurtuy D , Pierci LF , Gape H , Markham AF , Campbell DA . Analysis of the serotonin transporter gene linked polymorphism (5-HTTL PR) in anorexia

nervosa. Am J Med Genet 2000; 96: 53–55.

Adres autorów: Małgorzata Janas-Kozik, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii ŚAM, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice, tel. (0-32) 202 24 25

362

M. Janas-Kozik i wsp.

Nr 7–8

M. Janas-Kozik, I. Krupka-Matuszczyk, M. Matuszczyk

ANOREXIA NERVOSA – DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC SUGGESTIONS

Summary

Diagnostic and therapeutic suggestions concerning anorexia nervosa including a wide variety of favourable conditions for its occurrence are

presented based on the literature data.

Key words: anorexia nervosa, somatic symptoms, psychotic symptoms, therapy.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: