CZTEROSTOPNIOWA OCENA USZKODZENIA STAWU:
I st – ruch czynny w zachowanym zakresie (zakres ruchu biernego) z obciążeniem nieco mniejszym od normalnego.
Badany w pozycji siedzącej, obciążenie podudzia ciężarem. Ruch prostowania kolana płynny. Przy obustronnych zmianach w st kolanowych trudno jest określić wielkość obciążenia testowego. Można jednak przyjąć, że obciążenie podudzia ciężarem 5-10 kg, zmniejsza płynność ruchu.
II st – badany może wykonać tylko ruch wolny, bez obciążenia w zachowanym zakresie ruchu.
Badany w pozycji siedzącej wykonuje płynnie ruch prostowania kolana. Obciążenie dodatkowe ciężarem 1-2 kg zaburza czynność ruchu względnie nasila objawy bólowe z ograniczeniem zakresu ruchu.
III st – badany może wykonać ruch tylko w pozycji odciążenia w zachowanym zakresie ruchu.
Pacjent leży na boku przeciwnym badanej kd. Kd podwieszona, punkt zaczepienia linek nad st kolanowym. Ruch w stawie płynny w zakresie zachowanego biernego ruchu. W pozycji siedzącej badany nie może wykonać czynnie prostowania kończyny albo ruch ten jest przerywany (objawy koła zębatego) z dużym bólem.
IV st – badany może wykona ruch tylko w odciążeniu w niepełnym zachowanym zakresie ruchu.
Metody oceny stopnia uszkodzenia stawu mają zastosowanie gł w ocenie uszkodzenia dużych st kkd i kkg. Pozwalają one na ustalenie:
-taktyki postępowania leczniczego, leczenie zachowawcze (I° i II°) lub operacyjne (III° i IV°);
-doboru met ćw w usprawnieniu (ćwiczenia z oporem, wolne, w odciążeniu, samowspomagane);
-rodz i wielkości odciążenia stawów w obrębie kkd.
ST BIODROWY ma 3 st swobody. Ograniczenie jednego stopnia ogranicza częściowo pozostałe. Wartość statyczna i dynamiczna tego stawu zależy gł od wartości mięśni.
Zgodność kształtu główki i panewki warunkuje tylko ruch poślizgu powierzchni stawowych. Staw biodrowy jest mocno obciążony w chodzie. W fazie dwunożnego podparcia obciążenie stawów jest równe połowie masy tułowia.
W cyklu jednego kroku staw biodrowy przenosi obciążenie równe:
0 kg (faza lotu kończyny);
1/3 masy ciała (faza podporu dwunożnego);
4 x masa ciała (faza podporu jednonożnego).
Wytrzymałość zdrowej chrząstki stawowej na zmienne obciążenie jest duża. Destrukcja uszkodzonej chrząstki przy tak dużych obciążeniach zmiennych w chodzie szybko narasta. Przesunięcie środka ciężkości tułowia na obciążony staw zmniejsza obciążenie czterokrotnie. Dlatego też pacjent z dysfunkcją stawu biodrowego pochyla się w chodzie w stronę bolącego biodra. Pochylenie tułowia ku przodowi przesuwa środek ciężkości przed linię łączącą stawy biodrowe. Masa tułowia jest wtedy równoważona w układzie dźwigniowym przez mięsień pośladkowy duży, co zwiększa obciążenie stawu.
Przy wchodzeniu po schodach T pochylony jest ku przodowi. Zwiększenie bólu przy wchodzeniu po schodach świadczy o dysfunkcji biodra. Przy schodzeniu środek ciężkości pada na linię łączącą st biodrowe, co zmniejsza obciążenie stawów, i zmniejsza ból.
Laska w ręce po stronie przeciwnej odciąża biodro. Układ dźwigniowy w fazie podporu jednonożnego zmieniony jest na układ zbliżony do fazy obunożnego podparcia. Obciążenie jest przenoszone kolejno przez kulę, rękę, staw nadgarstkowy, łokciowy, barkowy, połączenie łopatki z T oraz mm brzucha, na których „zawieszona” jest miednica. Wielkość odciążenia biodra zależy od wielkości obciążenia laski. Laskę można stosować tylko w przypadkach, gdy cały wyżej wymieniony łańcuch dynamiczny jest prawidłowy. Uchwyt laski powinien być na wysokości krętarza dużego.
Kulę łokciową stosuje się przy współistniejących zmianach w st nadgarstkowym, kule pachowe przy zmianach w st łokciowym i barkowym. Kula pachowa oparta o napięte mięśnie łączące R z T nie obciąża st barkowego. W przypadkach przykurczu w st łokciowych stosuje się kule specjalne.
Zapobieganie deformacjom:
Pierwszym objawem zmian w stawie jest ograniczenie przeprostu i rotacji. Stosuje się wówczas ćw wolne przeprostu i rotacji.
W st biodr występ najczęściej przykurcz zgięciowy, przywiedzeniowy i rotacyjny. Do lecz zachowawczego kwalifikuje się przykurcz nie przekraczający 30° w II° i II° zniszczenia chrząstki. W pozostałych przypadkach należy rozpatrzyć możliwość leczenia operacyjnego.
Wartość statyczna i dynamiczna st biodr zależy od siły mm, gł pośladkowego dużego i śred. Często błędem jest ćw gł mięśni zginających biodro. W poz leż zgięcie w biodrze kd, przy wyprostowanym st kolanowym, rozwija b duże obciążenie głowy k udowej i panewki. Obciążenie to jest największe na początku ruchu i równe jest w przybliżeniu masie ciała. W miarę zgięcia, wartość obciążenia zmniejsza się i w pozycji 90° równa jest masie kd.
Chód z 1kulą 2x mniej obciąża biodro niż zgięcie w biodrze w poz leżącej. Takie zgięcie z równoczesnym zgięciem kolana i stopą opartą o podłoże nie jest obciążające dla st biodrowego.
Przykurcz zgięciowy st biodrowego jest kompensowany w poz stojącej przez zgięcie w st kolanowym i zgięcie grzbietowe w st skokowym. Wyprostowanie st kolanowego pochyla miednicę ku przodowi i zwiększa lordozę L.
Przykurcz przywiedzeniowy skraca funkcjonalnie kd, a przykurcz odwiedzeniowy wydłuża. W przypadku zniszczenia stawu II i III° należy nauczyć pacjenta chodu z usztywnieniem biodra w fazie podporu (zmniejszenie tarcia powierzchni stawowych).
Ograniczenie zgięcia w st biodrowym jest kompensowane w poz siedzącej przez kifozę odcL. Obciążenie kręgosłupa w tej poz można zmniejszyć przez zastos specjalnego krzesła.
Pacjenci z koksartrozą mogą po terenie płaskim jeździć na rowerze i na nartach (kijki i dwunożne podparcie).
ST KOLANOWYma 2 stopnie swobody (zgięcie – wyprost, rotacja zewnętrzna – wewnętrzna). Powierzchnie stawowe przemieszczają się ruchem poślizgu i przetaczania (15-20°).
W ruchu zgięcia rzepka przemieszcza się dystalnie, rozciągając zachyłek górny torebki stawowej. W zgięciu rzepka zagłębia się w rów międzykłykciowy, co znacznie skraca tor jej przebiegu.
Silne ww boczne zabezpieczają kolano przed ruchami bocznymi, a ww krzyżowe zwierają staw. W zgięciu w krzyżowe przednie ulega niewielkiemu rozluźnieniu. W przykurczu zgięciowym kolana w także może ulec przykurczowi, blokując wyprost. Przykurcz w krzyżowego przedniego utrwala deformację rotacji zewn podudzia w stos do uda – podwichnięcie zewn nadkłykcia piszczeli ku tyłowi. Prowadzi to do rzekomej koślawości kolana.
Przykurcz zgięciowy kolana może być spowodowany wysiękiem, przykurczem tyl cz torebki stawowej, w krzyżowego przedniego oraz przykurczem mm zginaczy kolana. W poz leżącej kolano nie wykazuje przykurczu a przy uniesieniu kd nie ma pełnego wyprostu i kolano ulega zgięciu do 15-20°. Przyczyny to: osłabienie głowy przyśrodkowej mięśnia 4głowego, zrost rzepki, które hamują ruch rzepki w kierunku dogłowowym.
Ograniczenie zgięcia kolana może być spowodowane wysiękiem, obkurczeniem gór zachyłka torebki stawowej, wypełnieniem dołu międzykłykciowego ziarniną, co wydłuża tor ruchu rzepki (rzekomy przykurcz aparatu wyprostnego).
W III i IV° uszkodzenia stawu ograniczenie zgięcia i wyprostu może być spowodowane zrostami wewnątrzstawowymi, nierównością powierzchni stawowych i wyroślami.
Zmiany w stawie rzepkowo-udowym są przyczyną dużych dolegliwości bólowych. Obciążenie stawu rzepkowo-kolanowego jest uzależnione od rzutu środka ciężkości ciała w stosunku do osi obrotu stawu kolanowego.
Przykurcz zgięciowy – rzut środka ciężkości ciała przesuwa się ku tyłowi w stosunku do osi obrotu kolana – znacznie zwiększa to obciążenie st rzepkowo-kolanowego. Aby zmniejszyć obciążenie tego st pacjent pochyla T ku przodowi.
Przykurcz zgięciowy kompensowany jest przez zgięcie w st biodr i skokowym. Przykurcz st kolanowego powyżej 20° zwiększa znacznie obciążenie st kolanowych i kręgosłupa. Odciążenie st kolanowych i kręgosłupa jest możliwe tylko przez 2 kule.
Uszkodzenie aparatu więzadłowego zaburza funkcje statyczną i dynamiczna st kolanowego. Aparat stabilizujący oraz odciążenie stawu poprzez kulę może częściowo zmniejszyć tę dysfunkcję.
Przykurcz zgięciowy – poz leżąca na plecach, kd wyprostowana stopa zgięta grzbietowo, napięcie mm uda, docisk dołem podkolanowym do podłoża.
Przykurcz wyprostny – ułożenie na brzuchu, kolano zgięte do 90°, dwa swobodne ruchy zgięcia, trzeci z zaakcentowaniem zgięcia.
OBRĘCZ BARKOWA
Sferyczny zakres ruchu R uwarunkowany jest prawidłową ruchomością łopatki i st ramienno-łopatkowego. Wartość dynamiczna ruchów R zależy od siły mm pasa barkowego. Bierne połączenie obojczyka z mostkiem i łopatką oraz ramienia z łopatką jest zbyt słabe do przenoszenia dużych obciążeń. W warunkach fizjologicz ruch zgięcia i odwodzenia ma charakter ruchu skojarzonego stawu ramienno-łopatkowego z ruchem obrotowym łopatki. Ruch ten nosi nazwę ruchu łopatkowo-ramiennego. W zalod stopnia zgięcia lub odwiedzenia współudział ruchu łopatki jest większy lub mniejszy. Rytm ten ulega zmianom przy dużych obciążeniach zewn i w war patologicznych.
Można przyjąć, że zakres ruchu zgięcia i odwodzenia w 90° odbywa się w st ramienno-łopatkowym, pozostałe 90° w połączeniu z T.
Płaska mała panewka i duża okrągła głowa k ramieniowej oraz luźna torebka i ww zapewniają duży zakres ruchu, ale zmniejszają znacznie bierną stabilizacje stawu. Silne mm obręczy barkowej częściowo wrastają w torebkę, zwiększając stabilizację stawu. W stawie ramienno-łopatkowym w ruchach odwodzenia i rotacji występuje ruch poślizgu i przetaczania. W ruchu zginania przeważa ruch obrotowy jednopunktowy. Staw ramienno-łopatkowy ma 3 stopnie swobody. Ograniczenie jednego stopnia ogranicza częściowo pozostałe. Jeśli zegniemy ramię do kąta 90°, po czym wykonamy ruch odwiedzenia i kolejno przywiedzenia, to kg ustawia się w maks rotacji zewn. Ograniczenie rotacji ogranicza ruch odwodzenia i jest przyczyną ograniczenia ruchów barku.
Przykurcz torebki stawowej i mm. -1szy objaw dysf-cji.
Met badania przykurczu: poz stojąca, tyłem do ściany, ze splecionymi rękami na wys odcinka L. Pacjent wysuwa oba łokcie do przodu. Po str chorej jest wyraźne ograniczenie ruchu, połączone z bólem na tyl ścianie st.
Kompensacja dysfunkcji st barkowego.
Ograniczenie ruchomości ramienia spowodowane jest przeważnie ograniczeniem ruchu w stawie łopatkowo-ramiennym. Stosunkowo rzadko spotyka się ograniczenia ruchów łopatki na skutek zmian w stawie mostkowo-obojczykowym lub w stawie obojczykowo-łopatkowym. Niewielkie obciążenie zewnętrzne ręki zwiększa wielokrotnie obciążenie wewnętrzne w stawie ramienno-łopatkowym. Małe zmiany patologiczne w tym stawie powodują duże zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego, co prowadzi do czynnościowego ograniczenia zakresu ruchu. Mięśnie łopatkowo-ramienne usztywniają staw ramienno-łopatkowy (artrodeza mięśniowa) i tylko ruch łopatki przemieszcza ramię. Od zakresu ruchu łopatki zależy wielkość ruchu ramienia. Ruchy tułowia we wszystkich płaszczyznach mogą również kompensować ograniczenie ruchu ramienia. W IIIº uszkodzenia stawu pacjent nie jest w stanie wykonać czynnie ruchu odwiedzenia i zgięcia, co bardzo ogranicza zakres zasięgu ręki.
dziubusek30