Choroby metaboliczne w praktyce lekarza rodzinnego
Tomasz Rusinowicz
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej
Akademii Medycznej w Warszawie
2005/2006
Choroba metaboliczna
każde długotrwałe zaburzenie przemiany materii, mające swój swoisty obraz kliniczny, diagnostykę oraz terapię skierowaną głównie na metaboliczne mechanizmy przyczynowe lub patogenetyczne.
Prof. Jan Tatoń 2001r
International Classification of Diseases rev. 10 (ICD 10)
l punkt E - zaburzenia metabolizmu
l E10-E11 cukrzyca
l E65-E66 otyłość
l E70-E72 zab. przemiany aminokwasów
l E73 nietolerancja laktozy
l E74 zaburzenia przemiany węglowodanów inne niż cukrzyca
l E75 zaburzenia przemian sfingolipidów
l E76 zaburzenia przemian glikozoaminoglikanów
l E77 zaburzenia przemian glikoprotein
l E78 zaburzenia przemian lipidów i inne lipemie
l E79 zaburzenia przemiany puryn i pirymidyn (hiperurikemia)
l E80 zaburzenia przemian porfiryn i bilirubiny
l E83 zaburzenia przemiany mineralnej (miedzi, żelaza, cynku, fosforu, magnezu)
l E84 mukowiscydoza
l E85 amyloidoza
l E86 nadmierne utraty płynów
l E87 zaburzenia bilansu płynów, elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej
Dlaczego taki wybór chorób ?
Główne przyczyny zgonów w krajach rozwiniętych we wszystkich grupach wiekowych w 1992 wg WHO
Czynniki ryzyka miażdżycy wg AHA
Nie poddające się kontroli:
• Wiek
• Dziedziczność
• Rasa
• Wcześniejszy atak serca lub udar
• Płeć (męska)
Poddające się kontroli, leczeniu lub modyfikacji:
• wysokie ciśnienie tętnicze
• wysokie stężenie cholesterolu
• palenie tytoniu
• nadwaga lub otyłość
• brak aktywności fizycznej
• cukrzyca
Cukrzyca
l definicja wg ADA:
grupa chorób i zaburzeń metabolicznych, charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z upośledzenia sekrecji insuliny
lub z obniżenia wrażliwości tkanek obwodowych na jej działanie,
lub też istnienia obu tych zjawisk jednocześnie.
l klasyfikacja:
l cukrzyca typu 1 (uwarunkowana immunologicznie lub idiopatyczna)
l cukrzyca typu 2
l cukrzyca ciężarnych
l inne specyficzne typy cukrzycy
Epidemiologia
Cukrzyca:
n dotyczy ok. 5% populacji świata
n w latach 1995-2025 liczba chorych w krajach rozwiniętych zwiększy się o 43%, a w krajach rozwijających się (w tym w krajach Europy Środkowej i Wschodniej) zwiększy się aż o 170% (WHO)
n cukrzyca typu 2 stanowi w krajach rozwiniętych 85-90% wszystkich przypadków tej choroby
n obecnie w Polsce mamy około 2 mln ludzi z cukrzycą, z czego ok. 800 tys. osób nie wie, że ma tę chorobę
Klinika cukrzycy t.2
l typowe objawy cukrzycy (polidypsja, poliuria, ubytek masy ciała, osłabienie) występują rzadko, nie przekraczając 30% wszystkich przypadków zaburzeń gospodarki węglowodanowej, a 50% przypadków w grupie rozpoznanej cukrzycy [Screen-Pol 1998]
l średni czas od początku choroby do rozpoznania wynosi 9-12 lat
l w momencie rozpoznania już co trzecia osoba z cukrzycą ma określone uszkodzenia narządowe, a powikłania nie leczonej cukrzycy występują już w ponad 50% przypadków [UKPDS].
Powikłania cukrzycy
Lekarz rodzinny a cukrzyca
Obecnie na świecie ponad 2/3 chorych na cukrzycę jest leczonych przez lekarzy rodzinnych
Zadania lekarza rodzinnego
n Wczesne wykrywanie stanów przedcukrzycowych
n Zapobieganie wystąpieniu cukrzycy
n Prewencja powikłań u chorych z rozpoznaną cukrzycą
n Edukacja
Interpretacja oznaczenia glikemii na czczo
n norma: < 6,1mmol/l (<110mg/dl)
n nieprawidłowa glikemia na czczo: ≥ 6,1mmol/l (≥ 110mg/dl) i < 7,0mmol/l (<126mg/dl)
n cukrzyca: ≥ 7,0mmol/l (≥126mg/dl), (wymaga potwierdzenia w ponownym badaniu)
Interpretacja dwugodzinnego testu obciążenia 75g glukozy
n upośledzona tolerancja glukozy: w 2 godzinie testu glikemia wynosi ≥ 7,8mmol/l (≥140 mg/dl)
i < 11,1mmol/l (< 200 mg/dl).
n cukrzyca: w 2 godzinie testu glikemia wynosi ≥ 11,1mmol/l (≥ 200 mg/dl)
Leczenie cukrzycy typu 2
l
Dieta cukrzycowa
l zapotrzebowanie energetyczne
l waga należna x 32 w przypadku lekkiej pracy fizycznej (jest to najczęstsza sytuacja)
l waga należna x 40 w przypadku średnio ciężkiej pracy fizycznej.
l waga należna x 48 w przypadku ciężkiej pracy fizycznej
l waga należna w kg
l dla mężczyzn: Wzrost -100
l dla kobiet: Wzrost - 10% -100
l waga idealna Ideal Body Weight
l 50+ ((wzrost-150)x 0,6) dla kobiet
l 50+ ((wzrost-150)x 0,7) dla mężczyzn
l Białko powinno stanowić do 15% ogólnego zapotrzebowania energetycznego (chude mięso np. kurczak, indyk, cielęcina), ryby - najlepiej morskie - zalecane spożycie to minimum 2 razy w tygodniu, białko roślinne). Unikanie tłustych mięs jak: parówki, salami, pasztety. Białko roślinne zawarte jest w dużych ilościach w roślinach strączkowych (soja, fasola).
l Tłuszcze powinny pokrywać 30% zapotrzebowania dietetycznego. Zalecane jest spożywanie tłuszczów zawierających wiązania nienasycone w swojej budowie. W razie współistnienia dyslipoproteinemii podaż tłuszczów nie powinna przekraczać 25% dziennego zapotrzebowania dietetycznego.
l Węglowodany powinny stanowić ok. 55% dziennego zapotrzebowania. Unikanie cukru i produktów bardzo słodkich. Do słodzenia napojów używanie słodzika. Pragnienie najlepiej gasić wodą lub niskosłodzonymi napojami gazowanymi.
Modyfikacja stylu życia
l zwiększenie aktywności fizycznej biorąc pod uwagę stan wydolności krążeniowo-oddechowej, stan narządu ruchu, wartości ciśnienia tętniczego krwi i wiek pacjenta.
l regularny wysiłek trwający 30-60minut minimum 3 razy w tygodniu
l wskazane są systematyczne spacery ze stopniowo wydłużanym ich dystansem, pływanie, ćwiczenia w basenie, jazda na rowerze, gimnastyka rekreacyjna, jogging itp
Farmakoterapia
Jeżeli dieta + modyfikacja stylu życia konsekwentnie realizowane w ciągu 2-3 miesięcy nie przynoszą rezultatów pod postacią wyrównania cukrzycy należy zastosować farmakoterapię
l leki doustne:
l pochodne sulfonylomocznika
l pochodne biguanidu
l pochodne alfa-glukozydazy
l pochodne kwasu benzoesowego
l tiazolidynediony
l insuliny
l wieprzowe
l ludzkie
l analogi insulin
Kryteria wyrównania cukrzycy
wg European Diabetes Policy Group (EDPG, 1999),
American Diabetes Association (ADA, 2004), European Society of Cardiology (ESC, 2003)
EDPG
ADA
ESC
HbA1c (standaryzacja wg DCCT)
[%Hb]
≤ 6,5
< 7,0
≤ 6,1
Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo/ przed posiłkiem
[mg/dl]
< 110
90-130
Samodzielne oznaczenie stężenia glukozy
we krwi na czczo/przed posiłkiem
< 100
80-120
70-90
po posiłkach 1-2 godz.(szczyt)
< 135
<180
70-135
LDL cholesterol
...
levisss