Stymulator_w_chorobie_Parkinsona.pdf

Piotr Falkiewicz, 2010

ABC PACJENTA - STYMULACJA MÓZGU W CHOROBIE PARKINSONA

Wstęp:

Choroba Parkinsona (Parkinson's disease - PD) jest postępującą neurodegeneracyjną

chorobą. Obecnie najskuteczniejszym preparatem stosowanym w tej chorobie jest

lewodopa (nazwy handlowe leków zawierających lewodopę to np. MADOPAR, NAKOM,

SINEMET). Początkowo leczenie lewodopą lub innymi środkami farmakologicznymi

powoduje poprawę objawów chorobowych. Jednak długotrwałe podawanie leków (u około

50% pacjentów po 5 latach leczenia lewodopą) wywołuje zaburzenia motoryczne i

dyskinezę (zaburzenie ruchów dowolnych) oraz niejednokrotnie poważne objawy uboczne.

Są też grupy pacjentów, u których występuje brak odpowiedniej reakcji na leki. Leczenie

farmakologiczne stanowi podstawę postępowania, szczególnie na początkowych etapach

PD. Tam, gdzie leczenie farmakologiczne okaże się nieskuteczne można rozpatrywać

interwencję neurochirurgiczną.

Bezpieczeństwo i skuteczność interwencji chirurgicznych w ostatnim dziesięcioleciu

znacznie wzrosły. Stało się tak, dzięki postępowi techniki chirurgicznej, postępowi w

zakresie poznania anatomii i fizjologii mózgu oraz poprawie techniki zobrazowania mózgu

poprzez wykorzystywanie rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging -

MRI). Stosowana obecnie przez neurochirurgów metoda głębokiej stymulacji mózgu

(Deep Brain Stimulation - DBS) nie polega na wykorzystywanym do niedawna

niszczeniu zdrowej tkanki mózgowej, lecz opiera się na blokowaniu sygnałów

elektrycznych z wybranego obszaru mózgu. Stąd, jeśli w przyszłości pojawią się

bardziej obiecujące metody leczenia, wówczas będzie możliwe wykorzystanie

odwracalności zabiegów neurochirurgicznych .

Więcej o DBS

Obecnie najczęściej podstawowe symptomy PD (drżenie, sztywność, spowolnienie

ruchów) są niwelowane poprzez stymulację prądową jądra niskowzgórzowego

(subthalamic nucleus - STN) po jego odpowiedniej stronie.

Jedna strona mózgu odpowiada za funkcjonowanie przeciwstawnej strony ciała. Dlatego

poprawę objawów po lewej stronie ciała uzyskamy wprowadzając po prawej stronie STN

elektrodę mającą połączenie z generatorem impulsów elektrycznych o wysokiej

częstotliwości. Obustronną poprawę objawów uzyskamy przy obustronnej stymulacji STN.

Należy podkreślić, że DBS NIE leczy PD, pozwala jedynie na niwelowanie objawów

choroby i poprawia jakość życia pacjenta.

Stymulator

Stymulator zbudowany jest z zakończonej 4 stykami elektrody, przewodu łączącego i

programowalnego generatora impulsów elektrycznych z baterią (implantable pulse

generator - IPG).

Wybór włączanego styku elektrody zależy od jej położenia i obserwowanych u pacjenta

objawów.

IPG jest zazwyczaj wszczepiany pod skórą poniżej obojczyka. Elektroda i IPG są

połączone przewodem łączącym poprowadzonym pod skórą od elektrody do IPG. Po

wszczepieniu IPG jest programowany przez specjalistę a pacjent przy pomocy pilota może

go włączać lub wyłączać. Możliwość zmiany parametrów stymulacji w połączeniu z

dostosowaniem terapii lekowej pozwalają na optymalizację korzyści i skutków ubocznych

leczenia. Wady DBS obejmują głównie koszty jej zastosowania, ryzyko powikłań

operacyjnych, potrzebę okresowej wymiany baterii (co 3 – 7 lat) oraz awarie urządzenia i

jego komponentów.

Oczekiwane korzyści :

Wszystkie zasadnicze oznaki PD (drżenie, spowolnienie, sztywność) powinny po

wszczepieniu stymulatora ulec poprawie. U większości pacjentów można zmniejszyć dawki

leków związanych z PD, co redukuje dyskinezę, zwiększa czas dobrej kontroli objawów

„on” i zmniejsza czas złej kontroli objawów „off”. Dla czasu „off” drżenie, spowolnienie i

sztywność ulegają na ogół poprawie o 40-75% a dawki antyparkinsonowskich leków

zazwyczaj są zmniejszane o 30-80%. Najlepsza poprawa, jakiej można oczekiwać

odpowiada stanowi możliwemu do osiągnięcia za pomocą środków farmakologicznych.

Czasy takiego stanu są jednak dłuższe i charakteryzują się zmniejszoną dyskinezą.

Drżenie jest jedynym objawem, jaki może przy DBS ulec poprawie większej niż

poprawa możliwa do uzyskania samymi lekami. Po 3-5 latach po operacji, z uwagi na

postępy choroby, objawy PD mogą ulec pogorszeniu, ale zazwyczaj i tak są mniejsze

niż te występujące przed operacją.

Kandydat na wszczepienie stymulatora :

Pacjent musi spełniać określone kryteria, aby uzyskać kwalifikację na kandydata do

wszczepienia stymulatora STN DBS. Do podstawowych kryteriów kwalifikacyjnych

spełnianych przez kandydata należą:

1. Potwierdzenie diagnozy choroby Parkinsona z wykluczeniem objawowych form

parkinsonizmu występujących w przebiegu innych schorzeń.

2. Czas trwania PD powyżej 5 lat, co w zasadzie pozwala wykluczyć wątpliwości

diagnostyczne.

3. Pacjent powinien reagować na podawanie odpowiednio wysokich dawek

lewodopy, gdyż zapewnia to dobre rokowania dotyczące DBS.

4. Pacjent powinien mieć zaburzenia motoryczne lub dyskinezę, których nie

można opanować lekami względnie wykazywać brak odpowiedniej reakcji na

niezbędne do funkcjonowania leki stosowane w PD.

5. Nie powinny występować zaburzenia poznawcze lub dotyczące zachowania

względnie problemy z pamięcią. Należy wykluczyć otępienie depresję lub tendencje

samobójcze.

6. Pacjent powinien być na tyle zdrowy by mógł poddać się zabiegowi operacyjnemu

a jego wiek nie powinien przekraczać 70 lat (Nadciśnienie, choroby układu

krążenia lub inne problemy medyczne).

7. MRI mózgu pokazuje nieznaczne skurczenie mózgu oraz brak występowania

obszarów nieprawidłowych zwiększających ryzyko interwencji chirurgicznej oraz

pozwala wykluczyć parkinsonizm objawowy.

8. Pacjent powinien mieć dobre wsparcie ze strony rodziny i dostępność do ośrodka

nadzorującego leczenie. Bez pomocy osób trzecich pacjent może nie sprostać

wymogom odpowiednio częstego odwiedzania ośrodka nadzorującego.

9. Oczekiwania związane z zabiegiem powinny być realistyczne, gdyż zabieg nie

leczy PD a choroba będzie nadal postępowała.

Zabieg operacyjny:

Jak przy każdej operacji należy dostosować się do zaleceń formalnych

przeprowadzającego zabieg ośrodka. W dniu zabiegu wstrzymuje się podawanie leków

związanych z PD, gdyż podczas operacji chodzi o ustalenie optymalnej reakcji

pacjenta na stymulację elektryczną niezakłóconą działaniem środków

farmakologicznych. Jeśli pacjent ma trudności z zaśnięciem lub odczuwa niepokój, to

można mu podać środek uspokajający. W okresie przygotowawczym wykonuje się

choremu badanie rezonansu magnetycznego a tuż przed samą operacją, zakłada się

na głowę tzw. ramę stereotaktyczną i wykonuje badanie tomokomputerowe. Rama jest

mocowana do czaszki za pomocą 4 śrub dokręcanych w znieczulonych lokalnie

miejscach. Obrazy rezonansu i tomografii zestawiane są ze sobą w specjalistycznym

programie komputerowym oraz nakładane na obraz tzw. atlasu anatomicznego,

zawierającego odnośne struktury mózgowe. W oparciu o te dane komputer podaje

neurochirurgowi współrzędne celu operacyjnego.

Przy miejscowym znieczuleniu nawierca się w czaszce otwór. Następnie przez otwór

wprowadza się do wyznaczonego celu elektrodę. Precyzyjna nawigacja elektrody jest

możliwa dzięki założonej wcześniej unieruchamiającej głowę ramie stereotaktycznej.

Przed wszczepieniem elektrody na stałe, przeprowadza się próbne stymulacje, w

czasie których bada się pacjenta. Dlatego też chory podczas zabiegu jest przytomny i

w stałym kontakcie z lekarzem. Ten kontakt ma istotne znaczenie dla oceny stopnia

precyzji dotarcia do wyznaczonego celu (poprawa w trakcie próbnej stymulacji) oraz

dla uniknięcia objawów ubocznych. Po umiejscowieniu elektrody zostaje ona

zamocowana w otworze czaszki i zostanie zdjęta rama stereotaktyczna. Końcówki

elektrody zostaną podłączone przewodem do IPG. IPG jest na ogół wszczepiany pod

obojczykiem a przewód łączący jest prowadzony pod skórą.

Jeśli nie stwierdzi się żadnych komplikacji pooperacyjnych, wówczas chory może być

wypisany do domu.

Komplikacje:

Skutki uboczne mogą być związane z zabiegiem chirurgicznym, ze stymulacją oraz z

zawodnością stymulatora.

Komplikacje związane z operacją

Ryzyko związane z operacją wszczepienia stymulatora jest podobne do ryzyka jakie

istnieje przy innych operacjach mózgu. Obejmuje ono możliwość zgonu, krwawienie

mózgu lub jego okolic, udar, napady padaczkowe po zabiegu infekcje oraz krwawienie

poniżej IPG. Zgony są bardzo rzadkie i na ogół powodowane poważnym krwawieniem w

mózgu lub takimi pooperacyjnymi komplikacjami jak zator tętnicy płucnej lub poważna

infekcje. U niewielkiej ilości pacjentów dochodzi do udarów, trudności z połykaniem lub

mową oraz niedowładu po stronie przeciwnej do operowanej. Pacjent powinien zgłaszać

wszelkie zauważone przez siebie i niepokojące go objawy. W szczególności dotyczy to

senności, bólów głowy, wymiotów, zmiany temperatury ciała, trudności z oddychaniem,

upośledzenia czucia, niedowidzenia, trudności dotyczących zdolności mówienia,

zaburzeń równowagi, przyśpieszenia/zwolnienia tętna itp. obserwacji, jakich zbyt późne

przekazanie lekarzowi może prowadzić do poważnych konsekwencji. Pacjenci, którzy

przed operacją mieli problemy poznawcze są bardziej podatni na utratę orientacji. Brak

orientacji może ustąpić po wielu miesiącach. Jest bardziej prawdopodobne, że po operacji,

tacy pacjenci będą mieli halucynacje i psychozy. Do potencjalnych komplikacji zalicza się

też trudności z widzeniem, problemy z pamięcią, bezsenność, zaburzenia ruchów oraz

wyciek płynu otaczającego mózg. Infekcje leczy się antybiotykami, ale mogą one wymagać

usunięcia elektrody, IPG lub łączącego je przewodu na okres leczenia infekcji i ponownego

ich wszczepienia po jej ustąpieniu.

Po wszczepieniu stymulatora, chory może odczuwać dyskomfort i bóle w miejscach

nacięć a czasami za uchem w okolicy gdzie poprowadzony jest przewód łączący. Ta

ostatnia niedogodność ma szczególne znaczenie, gdy pacjent nosi okulary. Rany na

ogół szybko się goją a przy większych bólach można zastosować środki uśmierzające.

Komplikacje związane ze stymulacją:

Mogące wystąpić skutki uboczne związane ze stymulacją obejmują głównie otępienie,

trudności z mówieniem, widzeniem, chodzeniem i połykaniem, osłabienie oraz bóle

głowy. Te niekorzystne objawy na ogół zmniejszają się po zmianie wykorzystywanego

styku elektrody (nieznaczne przemieszczenie miejsca stymulacji) lub zmniejszeniu

stymulacji prądowej i są wówczas dobrze tolerowane. Jeśli objawy dotyczące skutków

ubocznych będą się utrzymywały, wówczas należy rozważyć zmianę lokalizacji elektrody,

która mogła się po zabiegu przemieścić.

Czasami po ustawieniu parametrów IPG (zaprogramowanie) i zmniejszeniu podawanych

leków, u niektórych pacjentów pojawiają się apatia i depresja z tendencjami

samobójczymi. Można też czasami zaobserwować nadmierną pobudliwość seksualną,

paranoje i halucynacje. Wszelkie tego typu objawy należy odpowiednio leczyć. U

niektórych pacjentów po zaprogramowaniu IPG można zaobserwować trudności z

utrzymaniem równowagi, które mogą prowadzić do upadków.

Należy też zauważyć, że w przypadku DBS istnieje niewielkie potencjalne ryzyko trwałego

uszkodzenia tkanki przy stosowaniu parametrów IPG ustawionych na wysokie

częstotliwości oraz przy znacznej długości generowanych impulsów.

Komplikacje sprzętowe:

Tak jak każde urządzenie techniczne, stymulator nie jest sprzętem całkowicie

niezawodnym i podlega konserwacji. Bateria (IPG) wymaga wymiany co 3-7 lat w

zależności od użytkowania i parametrów stymulacji (napięcie, częstotliwość długość

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: