1.

Imię dziecka

3. Imiona rodziców

2.

Nazwisko

4.

Adres pobytu stałego dziecka

kod:

miejscowość:

Ulica (numer domu i mieszkania)

Telefony kontaktowe:

5.

Data i miejsce urodzenia dziecka

6.

Adres i numer szkoły , do której dziecko uczęszcza

Imię i nazwisko wychowawcy dziecka

Pedagog szkolny i numer kontaktowy

7.

Zainteresowania i sposób spędzania czasu wolnego przez dziecko

8.

Trudności w nauce (z jakich przedmiotów )

9.

Choroby dziecka (  przewlekłe, alergie, leki itp. )

10

UWAGI I INFORMACJE WAŻNE O DZIECKU  (od rodziców)

1.

MIESZKANIE

1.  lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego

2.     własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego

3.     własnościowe

4.     komunalne

5.     mieszkanie wynajęte

6.     mieszkanie chronione

7.     prawo do domu rodzinnego /jego części w spółdzielni mieszkaniowej

8.     hotel

9.     barak

10. brak mieszkania

11. inne.....................

2.

Liczba pokoi:

3.    Oddzielna kuchnia     nie            tak                

4.

Piętro

5.   Winda               nie                     tak

6

Wyposażenie mieszkania w instalacje:

Woda zimna:        1) w mieszkaniu

                       2) poza mieszkaniem

                       3) poza budynkiem

                       4) brak wody

Woda ciepła:        1) w mieszkaniu

                       2) poza mieszkaniem

                       3) poza budynkiem

                       4) brak wody

Łazienka:             1) w mieszkaniu

                        2) poza mieszkaniem

                        3) brak

WC:                  1) w mieszkaniu

                       2) poza mieszkaniem

                       3)  poza budynkiem

Ogrzewanie                                 1) piece węglowe

                                              2) ogrzewanie centralne

                                              3) ogrzewanie centralne i gazowe

                                              4) ogrzewanie elektryczno-akumulacyjne

                                              5) brak ogrzewania

Gaz:                 tak     nie

Telefon:    nie    tak        

7.

Stan utrzymania mieszkania                                            1) czyste, zadbane

                                                                           2) brudne, zaniedbane

                                                                           3) zdewastowane

8.

Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego:                  tak    nie                          

Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje:

9.

Liczba miejsc

  do spania:

Dziecko śpi  :

1)      samo

2.     z rodzeństwem (z kim?)

3.     z ojcem

4.     z matką

5.     z kimś innym 

10.

Czy dziecko posiada swój pokój?             tak          nie                      

11.

Czy dziecko posiada odpowiednie warunki do nauki?

1.

Czy rodzina korzysta ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? nie     tak 

2.

Przyczyny wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy albo udzielenia pomocy z urzędu

1)       Ubóstwo

...