form_krk_osoba.pdf

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWO CI

Nazwa i adres podmiotu kieruj cego zapytanie KRAJOWY REJESTR KARNY Data wpływu

oraz numer urz dzenia słu cego

do automatycznego odbioru informacji

00-454 Warszawa, ul. Czerniakowska 100

tel. (22) 39 76 200 , fax (22) 39 76 205

Data wystawienia ........................................

znak opłaty

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *

Numer PESEL

1. Nazwisko rodowe .............................................................................................................................................................................

2. Nazwisko ( w tym przybrane ) ..........................................................................................................................................................

3. Imiona ...............................................................................................................................................................................................

4. Imi ojca ........................................................... 5. Imi matki .....................................................................................................

6. Data urodzenia ................................................. 7. Nazwisko rodowe matki ................................................................................

8. Miejsce urodzenia .............................................. 9. Obywatelstwo ................................................................................................

10. Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................................................................

11. Wskazanie post powania, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze

Karnym (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w zwi zku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie .....................................

.............................................................................................................................................................................................................

12. Rodzaj danych , które maj by przedmiotem informacji o osobie:

¦ 1. Kartoteka Karna

¦ 2. Kartoteka Nieletnich

¦ 3. Kartoteka Osób Pozbawionych Wolno ci oraz Poszukiwanych Listem Go czym**) .

13. Zakres danych, które maj by przedmiotem informacji o osobie ...................................................................................................

...............................................

(podpis osoby uprawnionej)

*) Dane osobowe nale y poda wył cznie na podstawie dokumentów potwierdzaj cych to samo .

**) W punkcie 12 nale y wstawi X w odpowiednim kwadracie.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: