07.SKW 2011.doc

Pieczątka pracodawcy

Z-KW

STATYSTYCZNA KARTA

WYPADKU

Numer identyfikacyjny – REGON

Portal sprawozdawczy GUS

www.stat.gov.pl

Urząd Statystyczny

80-434 Gdańsk ul. Danusi 4

Liczba pracujących

(bez przeliczenia na pełny etat)

– przy pracy

9998

Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku

A

(liczba)

B

(kod)

– traktowanego na równi

   z wypadkiem przy pracy

9999

Czy jednostka

spełnia jedno

z podanych

kryteriów?

1. Nie posiada własnego numeru statystycznego REGON, a posługuje się numerem statystycznym
jednostki macierzystej i co najmniej jedna z cech identyfikujących jednostkę (województwo, miasto,
gmina, PKD, FW) jest różna od cech jednostki macierzystej.

2. Posiada własny numer statystyczny REGON, lecz od chwili otrzymania tego numeru jednostka
przeniosła swoją siedzibę do innego województwa (wyróżnik terytorialny w numerze REGON jest inny
niż wyróżnik terytorialny województwa, na terenie, którego znajduje się obecnie siedziba jednostki).

3. Posiada numer statystyczny REGON, w którym nastąpiły zmiany w okresie sprawozdawczym

1

2

nie

tak → to wypełnić

pyt. X1, X2, X3

Lp.

Rodzaj informacji

Kod lub liczba

Opis

Dodatkowe dane o jednostce (np. jej oddziale, filii, sklepie, magazynie) tj. o faktycznym miejscu pracy poszkodowanego

X1

Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka

X2

Rodzaj działalności wg PKD

X3

Forma własności

Poszkodowany

01

Płeć

1

2

mężczyzna

kobieta

02

Rok urodzenia

03

Obywatelstwo

04

Status zatrudnienia                      

05

Zawód wykonywany