!PATOMORFOLOGIA SKRYPT 2008 UML!.pdf

Lublin 20.01.2008

PATOMORFOLOGIA

SKRYPT

OPRACOWANE PYTANIA EGZAMINACYJNE Z PATOMORFOLOGII

DLA STUDENTÓW PRZEZ STUDENTÓW

WYDZIAŁU LEKARSKIEGO

UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE

2008

PRZEDMOWA

DO WYDANIA PIERWSZEGO

Niniejszy skrypt jest efektem pracy kilkunastu osób, którym pragnę złożyć gratulacje wytrwałości, entuzjazmu i energii,

tym którzy wytrwali i do końca pomagali redagować, tą – jakże w odległych czasach – skromną i małą inicjatywę. Nasz

skrypt szybko zdobył popularność, dlatego należało poprawić błędy, ujednolicić pytania i jeszcze bardziej pracować

nad jakością pytań. Z pewnością wersja finalna – “przedegzaminowa” – nie jest pozbawiona błędów, zarówno

popularnych “literówek” jak i błędów merytorycznych, ale jest szansa, że następne roczniki będą udoskonalać naszą

pracę, co pozwoli im lepiej przygotować się do tego trudnego egzaminu.

Krótko mówiąc: dzięki naszej pracy, będzie nam łatwiej nauczyć się do egzaminu z Patomorfologii :-). Życzę Wam

powodzenia!

Good Job my friends! :)

siwy

AUTORZY: ania, asaw, beti, clovie, ewcia, ewela, karolina, kasiaO, kasiaW, kimi,

kwach, marta, mary, pati, paula, rudi, siwy, stefan, tomash, zyzio, żółw

Pamiętajmy że skrypt ten jest niekomercyjną inicjatywą studencką na potrzeby własne, handel i rozpowszechnianie go może być nielegalne.

W skrypcie wykorzystano informacje ogólnodostępne w internecie (Wikipedia) jak też objęte prawem autorskim należące do firm i osób publicznych oraz prywatnych

(Prace naukowe, książki, czasopisma medyczne). Sprzedawanie i publikowanie tych materiałów może spowodować konsekwencje prawne.

Patomorfologia skrypt studentów UML, wydanie I niekomercyjne, rozpowszechnianie BEZ OPŁAT 1

PATOMORFOLOGIA

SKRYPT

SPIS TREŚCI

METODY OCENY I RODZAJE BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH.............................................3

NAUKOWO LEKARSKA SEKCJA ZWŁOK (wybrane zagadnienia)..................................................4

Zagadnienia prawne dotyczące sekcji zwłok......................................................................................6

I. ZMIANY WSTECZNE......................................................................................................................9

II. ZABURZENIA W KRĄŻENIU.......................................................................................................18

III. ZAPALENIA, ZAGADNIENIA Z IMMUNOPATOLOGII...............................................................28

IV. ZMIANY ROZPLEMOWE NIENOWOTWOROWE.....................................................................47

IV. NOWOTWORY...........................................................................51

V. PATOLOGIA SERCA I NACZYŃ.................................................................................................68

VI. PATOLOGIA UKŁADU ODDECHOWEGO.................................................................................83

VII. PATOLOGIA NEREK I DRÓG MOCZOWYCH..........................................................................96

VIII. PATOLOGIA UKŁADU TRAWIENNEGO...............................................................................106

IX. PATOLOGIA GRUCZOŁÓW DOKREWNYCH.........................................................................137

X. PATOLOGIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH MĘSKICH................................................................154

XI. PATOLOGIA ŻEŃSKIEGO NARZĄDU PŁCIOWEGO.............................................................163

XII. PATOLOGIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO............................................................................174

XIII. OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY......................................................................................184

XIV. PATOLOGIA SZPIKU KOSTNEGO, GRASICY, WĘZŁÓW CHŁONNYCH I ŚLEDZIONY...194

XV. PATOLOGIA KOŚCI, STAWÓW I MIĘŚNI SZKIELETOWYCH.............................................223

XVI. PATOLOGIA SKÓRY I TKANKI PODSKÓRNEJ...................................................................236

Patomorfologia skrypt studentów UML, wydanie I niekomercyjne, rozpowszechnianie BEZ OPŁAT 2

Patomorfologia kliniczna jest specjalnością, której zadaniem jest dostarczenie informacji o istocie procesu

chorobowego na podstawie wyglądu morfologicznego zmienionych narządów, tkanek i komórek. Uznaje się, że dla

większości jednostek chorobowych rozpoznania patomorfologiczne są najbardziej wiążące w całym procesie

diagnostycznym i są obarczone w porównaniu z innymi metodami małą liczbą błędów diagnostycznych. Z tego

powodu wynik badania patomorfologicznego często weryfikuje rezultaty całego postępowania diagnostycznego.

Postępowanie z materiałem do badania patomorfologicznego musi być nacechowane szczególną odpowiedzialnością,

gdyż w odróżnieniu od np. badania krwi lub moczu badania takiego zwykle nie można powtórzyć. Za błędy

diagnostyczne wynikające z niewłaściwego postępowania wstępnego z materiałem przeznaczonym do badania

patomorfologicznego, odpowiada lekarz kierujący.

METODY OCENY I RODZAJE BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH

Można je podzielić według niżej podanych kryteriów.

· Poziom oceny zmian chorobowych

1.badanie całego ciała i jego narządów (badanie pośmiertne czyli sekcja naukowolekarska)

2.badania tkanek w mikroskopie świetlnym

3.badanie cytologiczne w mikroskopie świetlnym

4.badania ultrastrukturalne

· Rodzaj materiału dostarczonego do badania

1. Narząd

a/ preparat pooperacyjny

2. Wycinek tkankowy

a/ pobrany podczas operacji chirurgicznej

b/ oligobiopsja (gr. oligos skąpy)

pobierana specjalnymi kleszczykami z powłok ciała, błon śluzowych, surowiczych, najczęściej podczas badań

fiberoskopowych i z użyciem wzierników.

c/ biopsja gruboigłowa pobierana przezskórnie z narządów miąższowych (wątroba,

nerka) specjalna igła o średnicy rzędu 12 mm, pozwalającej uzyskać wałeczek tkanki oraz biopsja wiertarkowa kości.

d/ wyskrobiny (strzępki tkankowe pobierane skrobaczką np. z jamy macicy, przetok, kości)

3. Materiał cytologiczny

a/ biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (zabieg podobny do zastrzyku, z użyciem typowej igły iniekcyjnej i strzykawki;

nakłucie badanej tkanki oraz wytworzenie podciśnienia poprzez wsteczny ruch tłoka powoduje niewielką, miejscową

traumatyzację, wystarczającą do uwolnienia niewielkich grup komórek aspirowanych do światła igły; z komórek tych

sporządza się preparaty cytologiczne)

b/ cytologia złuszczeniowa

* płyny z jam ciała i aspiraty (przy większej objętości płynu, w którym znajduje się złuszczony materiał komórkowy, jest

on zagęszczany przez delikatne wirowanie lub sedymentację)

* rozmaz, szczotkowanie (materiał uzyskany z powierzchni zmiany lub błony śluzowej, który jest bezpośrednio

nanoszony na szkiełko mikroskopowe)

4. Badanie pośmiertne całego ciała (sekcja zwłok).

· Metody oceny zmian morfologicznych

1. badanie z użyciem mikroskopu świetlnego (badania tego typu stanowią olbrzymią

większość ocen klinicznomorfologicznych, wystarczająco wydolne dla rozpoznania ok. 95% przypadków).

a. badania tzw. rutynowe: histopatologiczne (technika parafinowa, barwienie hematoksyliną i eozyną, czas trwania 34

doby, w przypadku konieczności odwapnienia dłużej) oraz cytologiczne (czas trwania kilka godzin).

b. z użyciem barwień dodatkowych i odczynów histochemicznych (w praktyce najczęściej stosuje się barwienie

mucikarminem w celu wykazania śluzu, impregnację włókien siateczkowych srebrem, odczyn PAS dla wykazania grup

12 glikolowych w węglowodanach i inne)

c. badanie śródoperacyjne ( nie utrwalony materiał tkankowy jest zamrażany,

krojony na mikrotomie i barwiony hematoksyliną i eozyną; czas oczekiwania na

wynik 1525 min., w celu ustalenia dalszego przebiegu operacji; gorsza w porównaniu

z techniką parafinową jakość obrazu mikroskopowego nie zawsze pozwala ustalić szczegółowe rozpoznanie)

d. badanie immunocytochemiczne

2. opis makroskopowy zmian

3. oceny ilościowe i półilościowe szczególnie przydatne przy ocenie tzw. przypadków

granicznych ( np. czy zmiana jest jeszcze stanem przed nowotworowym czy już

nowotworem). Badania te są żmudne i czasochłonne.

4. badania elektronowomikroskopowe

Ogólne zasady współpracy patologa z innymi specjalnościami klinicznymi.

· Pełna informacja kliniczna

Skierowanie materiału tkankowego lub cytologicznego do badania musi być uzupełnione

maksymalnie pełną informacją o pacjencie, dotychczasowych wynikach innych badań, hipotezach diagnostycznych, a

wielu wypadkach stosowanym leczeniu (zwłaszcza: chemioterapii,

hormonoterapii, radioterapii, antybiotykoterapii, leczeniu przeciwpadaczkowym). W przypadku badań tkanki

Patomorfologia skrypt studentów UML, wydanie I niekomercyjne, rozpowszechnianie BEZ OPŁAT 3

chrzęstnokostnej niezbędne jest dostarczenie radiogramów. Do skierowania należy dołączyć także krótki opis

makroskopowy zmiany i/lub obrazu śródoperacyjnego.

· Właściwe utrwalenie

Celem utrwalenia jest zapobieganie autolizie, najczęściej przez denaturacje białka (stąd po utrwaleniu materiał jest

jałowy i stwardniały). Standardowym utrwalaczem dla tkanek jest 4% roztwór wodny aldehydu mrówkowego

zbuforowany do pH = 7.2 (czyli 10% zbuforowana

formalina), a materiału cytologicznego 70% roztwór alkoholu etylowego. W szczególnych rodzajach badań skład

utrwalacza należy ustalić z patologiem. W przypadku badań śródoperacyjnych, materiał musi być dostarczany w soli

fizjologicznej w ciągu kilkunastu minut. Badany materiał należy niezwłocznie umieścić w utrwalaczu (tzn. nie może być

choćby minimalnie wysuszony). Szybkość penetracji 10% formaliny w tkance wynosi ok. 4 mm/dobę. W celu

umożliwienia szybkiej penetracji większe narządy powinny być nacięte. Ilość utrwalacza w naczyniu musi kilkukrotnie

(58 razy) przewyższać objętość nadsyłanego materiału (utrwalacz „zużywa” się podczas utrwalania), a naczynie z

badanym materiałem musi być na tyle duże, aby nie odkształcać przesyłanych narządów oraz powinno posiadać

szeroki otwór umożliwiający swobodne wyjęcie stwardniałych po utrwaleniu tkanek

· Dokumentacja badania

Naczynie z badanym materiałem musi być szczelnie zamknięte oraz opatrzone trwałym opisem (sporządzanym np. na

plastrze lub opatrzone kodem paskowym) i zawierającym nazwisko i imię chorego oraz miejsce pobrania materiału.

Do badania należy dołączyć szczegółowo wypełnioną kartę skierowania.

Innymi zagadnieniami z zakresu procedur diagnostycznych, które będą omawiane na zajęciach z patomorfologii

(zwłaszcza na ćwiczeniach z patologii szczegółowej) i na które należy zwrócić uwagę

podczas nauki są:

· Optymalizacja („taktyka”) postępowania diagnostycznego z udziałem patomorfologa

klinicznego;

· Specjalne wymogi związane z niektórymi rodzajami badań i szczególnymi sytuacjami

klinicznymi;

· Formułowanie rozpoznań patomorfologicznych i klinicznych, dokładne rozumienie

znaczenia stosowanych nazw. Zagadnienia nozologiczne i taksonomiczne, czyli wybór

klasyfikacji i kryteriów podziału schorzeń oraz sposób definiowania i rozumienia terminów diagnostycznych (nazw

polskie, łacińskich i angielskich) są bardzo ważne dla porozumiewania się miedzy lekarzami. Pamiętajmy jednak przy

tym, że natura nie kieruje się naszymi podziałami, a zjawiska biologiczne są procesami ciągłymi a nie skokowymi (tak

jak klasyfikacje). Klasyfikacje są jednak niezbędną „protezą” myślową, umożliwiającą zrozumienie złożoności

procesów biologicznych i ich opis.

NAUKOWO LEKARSKA SEKCJA ZWŁOK

(wybrane zagadnienia)

Jest to najdawniejsza metoda oceny patomorfologicznej, w przeszłości mająca olbrzymie znaczenie dla rozwoju

wiedzy medycznej, ale i w czasach współczesnych odgrywająca istotną rolę w kształceniu lekarzy oraz weryfikacji

postępowania diagnostyczno-leczniczego. Badanie to najczęściej składa się z oględzin makroskopowych

(zewnętrznych i wewnętrznych – polegających na otwarciu trzech jam ciała: czaszki, klatki piersiowej i brzucha) oraz

jest uzupełnione badaniem mikroskopowo-świetlnym tkanek oraz ewentualnie materiału cytologicznego. W trakcie

sekcji zwłok mogą być również zastosowane inne metody np. badanie rentgenowskie, biochemiczne, etc.

Zasady formułowania raportu (protokołu) badania sekcyjnego

Protokół badania pośmiertnego jest najpełniejszą postacią opisu zmian patomorfologicznych. Poniżej podajemy

wskazówki wg których studenci są obowiązani sporządzać protokoły sekcyjne podczas ćwiczeń.

Protokół sekcyjny składa się z następujących części:

1. Część formalna : numer sekcji /podaje obducent/, inicjały zmarłego, jego płeć, wiek i zawód, data i godzina zgonu,

data sekcji /jaki czas upłynął między zgonem a sekcją/, nazwisko obducenta.

2. Rozpoznanie kliniczne /w języku łacińskim, bez skrótów/.

3. Wywód oględzin , tj. właściwy opis zwłok, dzielący się następująco:

a. oględziny zewnętrzne : płeć, ogólna budowa ciała (długość zwłok, typ konstytucjonalny, zniekształcenia kończyn,

kręgosłupa), stan odżywienia, obecność znamion śmierci (lokalizacja i wygląd plam pośmiertnych, rozmieszczenie i

nasilenie stężenia pośmiertnego, cechy gnicia zwłok, cechy wysychania zwłok), skóra (barwa, obfitość tkanki

podskórnej, sprężystość, obecność ognisk martwicy, tj. odleżyn i zapalenia, znamiona i inne zmiany nowotworowe,

żylaki, obrzęki), owłosienie (typ męski, żeński, barwa i obfitość owłosienia), szczególne właściwości ciała (symetria

czaszki i twarzy, zawartość naturalnych otworów głowy i ich otoczenia, osadzenie gałek ocznych, ruchomość i

symetria szyi, kształt klatki piersiowej, wielkość kąta podmostkowego, szerokość międzyżebrzy, wygląd i konsystencja

sutków u kobiet (w tym także ich strukturę wewnętrzną) wysklepienie i symetria powłok brzusznych, rozstępy,

przepukliny, budowa narządów płciowych zewnętrznych, zawartość otworów naturalnych krocza i okolic, zaniki

mięśniowe kończyn), zmiany urazowe powłok skórnych (blizny po zabiegach chirurgicznych, ślady urazów i zabiegów

Patomorfologia skrypt studentów UML, wydanie I niekomercyjne, rozpowszechnianie BEZ OPŁAT 4

lekarskich - ich umiejscowienie, wielkość i kształt)

b. oględziny wewnętrzne : układ nerwowy (opony, podstawa i sklepistości mózgowia, światło i wygląd komór, wygląd

przekrojów mózgu, móżdżku, rdzenia przedłużonego i ew. rdzenia kręgowego), układ sercowo - naczyniowy (stan

nasierdzia i listków osierdzia, zawartość i wielkość jam serca, średnice ujść tętniczych i żylnych serca, wygląd i

ruchomość zastawek i nici ścięgnistych, wygląd i przekroje mięśni brodawkowatych i beleczkowych, wygląd

przekrojów i grubość mięśnia obu komór i przegrody, światło i śródbłonek aorty, tętnic mózgowych, nerkowych, tętnic

płucnych, żyły głównej dolnej i górnej oraz innych naczyń), układ oddechowy (zawartość i wygląd błony śluzowej

krtani, tchawicy i oskrzeli, stan jam opłucnowych, zapadanie się i opis płuc po wyjęciu z klatki piersiowej oraz na

przekrojach), układ pokarmowy (błona śluzowa, symetria i wygląd języka na przekrojach, topografia narządów jamy

brzusznej, stan otrzewnej, wygląd błony śluzowej i zawartość przełyku, żołądka, dwunastnicy i pozostałych odcinków

jelita, błona śluzowa i zawartość pęcherzyka żółciowego, drożność dróg żółciowych, wygląd wątroby i jej przekrojów),

układ moczowo - płciowy (umiejscowienie, wielkość i wygląd nerek na zewnątrz i na przekrojach - stan torebki

tłuszczowej i włóknistej, zawartość i wygląd błony śluzowej kielichów i miedniczek nerkowych, drożność i wygląd błony

śluzowej moczowodów, wielkość i zawartość pęcherza moczowego, budowa ściany pęcherza moczowego oraz

wygląd błony śluzowej pęcherza moczowego, opis wewnętrznych narządów płciowych), układ dokrewny (wielkość i

wygląd przekrojów szyszynki i przysadki, wielkość, budowa i przekroje tarczycy i jej położenie, umiejscowienie,

wielkość na przekroju nadnerczy, grubość kory nadnerczy, położenie, długość i struktura trzustki), układ chłonny

(wielkość i wygląd na przekrojach migdałków, węzłów chłonnych wnęk płucnych, przyaortalnych brzucha i innych,

wielkość, konsystencja i wygląd śledziony), układ kostno - stawowy i mięśniowy (ukrwienie, barwa i wygląd na

przekrojach mięśni szkieletowych, budowa kości sklepienia czaszki, obecność ewentualnych złamań mostka i żeber,

struktura i spoistość trzonów kręgów, ew. innych stawów i kości).

3. Rozpoznanie patomorfologiczne sporządza się w języku łacińskim (studenci IV roku piszą je samodzielnie

kierując się wskazówkami podanymi na sekcji). Jest ono układane według następujących punktów:

I. Morbus principalis (główna choroba) - zmiana lub zespół zmian chorobowych, której (których) następstwa

spowodowały zgon.

II. Complicationes (powikłania) - uszeregowane w ciąg patogenetyczny zmiany morfologiczne, stanowiące łańcuch

przyczynowo - skutkowy od choroby zasadniczej do bezpośredniej przyczyny zgonu.

III. Inventus accessorius (znaleziska dodatkowe) - stwierdzone w czasie sekcji zmiany chorobowe, urazowe, stany

pooperacyjne, nieprawidłowości rozwojowe nie związane z chorobą główną i nie przyczyniające się w sposób

zasadniczy do zejścia śmiertelnego. Zmiany te jednak mogą mieć znaczny wpływ na nasilenie powikłań choroby

zasadniczej, uszeregować je należy w zależności od wagi i znaczenia nasilania tych powikłań.

IV. Causa mortis (przyczyna śmierci). Zmiana morfologiczna ważąca zasadniczo na nieodwracalności głównego

procesu chorobowego i jego powikłań oraz śmiertelnym przebiegu. Formułując rozpoznanie w języku łacińskim, liczby

pisane są notacją rzymską.

4. Epikryza powinna być napisana lapidarnie, a ponieważ piszący zakłada znajomość u czytającego zasad medycyny

i rozumowania lekarskiego, możliwe jest stosowanie pewnych skrótów myślowych. Np. dla każdego lekarza znane są

typowe cechy bólu zawałowego, wystarczy więc napisać „Chory przyjęty do kliniki z typowymi dla zawału mięśnia

sercowego objawami bólowymi" zamiast; "u chorego nagle wystąpił silny, piekący ból zamostkowy, promieniujący do

kąta żuchwy i lewej kończyny górnej. Bólowi towarzyszyło uczucie trwogi, wystąpił zimny pot. Po podaniu

nitrogliceryny podjęzykowo ból nie ustąpił". Epikryza powinna być wyczerpująca i należy w niej ująć wszystkie dane z

wywiadu, badania fizykalnego, wyniki badań dodatkowych oraz badania patomorfologicznego (przyżyciowego -

biopsje, cytologia i pośmiertnego - sekcja), które mogły lub mogą mieć znaczenie w rozumowaniu klinicznym i

epidemiologicznym. W odróżnieniu od opisu oględzin zwłok używa się tutaj rozpoznań morfologicznych np. „w dużych

naczyniach tętniczych stwierdzono cechy miażdżycy, szczególnie w naczyniach wieńcowych”. Szczególnie starannie

należy omówić wszelkie niezgodności kliniczno-patomorfologiczne i rozważyć potencjalne przyczyny ich powstania.

Wywód oględzin powinien być sporządzony bardzo dokładnie i ściśle przedmiotowo, tak aby czytający bez znajomości

rozpoznania mógł dojść do podobnych co obducent wniosków diagnostycznych. Pisząc wywód oględzin najlepiej

posługiwać się równoważnikami zdań (bez orzeczenia). Przy opisie należy unikać rozpoznań morfologicznych, np. nie

należy pisać : „w błonie wewnętrznej aorty brzusznej liczne ogniska miażdżycowe”, lecz „w błonie wewnętrznej aorty

brzusznej widoczne liczne, płaskie uwypuklenia kształtu owalnego, długości kilku milimetrów, barwy żółtej, wyraźnie

odgraniczone od jaśniejszego, otaczającego je śródbłonka”. Nie należy też zbyt często stosować porównań takich,

jak: „przysadka mózgowa wielkości ziarna fasoli” lub „plamy wielkości monety pięciozłotowej” ale: „przysadka

mózgowa długości 8 mm” i „plamy średnicy 3-4 cm”.

Przy opisie narządów najlepiej stosować następującą kolejność:

• położenie w stosunku do stałych punktów anatomicznych, płaszczyzn i linii, kształt (stożkowaty, kulisty, spłaszczony,

nieregularny, etc.)

• wielkość w centymetrach (długość, szerokość i grubość), ew. waga w gramach

• powierzchnia zewnętrzna (gładka, guzowata, brodawkowata, lśniąca, matowa, wilgotna, sucha, jej brzegi, rysunek i

zabarwienie)

• torebka (napięcie, grubość, połysk, zrosty)

• konsystencja (spoistość, łamliwość - miękka, twarda, wzmożona, zmniejszoną w stosunku do normalnej, ciastowata,

wiotka, galaretowata, krucha)

• powierzchnia przekroju (chrzęszczenie przy przekrawaniu, ukrwienie, poza tym opis podobny do opisu powierzchni

zewnętrznej)

Patomorfologia skrypt studentów UML, wydanie I niekomercyjne, rozpowszechnianie BEZ OPŁAT 5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: