Medycyna Ratunkowa Wykład 3                                                                                    03.03.2005

Ostra niewydolność oddechowa

Podziały:

·         stopień nasilenia:

­            całkowita

­            częściowa

·         przyczyny:

­            płucna – gdy przyczyna pierwotna jest w układzie oddechowym: zapalenia, urazy, zaburzenia czynnościowe

­            pozapłucna – przyczyny neurologiczne: zapalenia OUN, guzy mózgu, ↑ ciśnienia śródczaszkowego, urazy OUN lub zatrucia lekami (np. opioidami)

·         pod względem patofizjologii:

­            postać obturacyjna – zwężenie dróg oddechowych: ciało obce, zapadnięcie języka, guzy nowotworowe, obrzęk, skurcz krtani, oskrzeli

­            postać nieobturacyjna

Ø      restrykcyjna – z zaburzeniami dyfuzji – uszkodzenia błon pęcherzykowo – włośniczkowych: obrzęk płuc, zapalenia, ARDS, pogrubienie błon podstawnych

Ø      hypodynamiczna – zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji; V/P=0,8 (norma); zapalenie płuc, wstrząs, zatorowość płucna

·         nasilenie

­            całkowita niewydolność oddechowa – całkowite utrudnienie pobierania O2 i wydalania CO2

Ø      paO2 poniżej 50 mmHg

Ø      pCO2 powyżej 50 mmHg

Ø      pH poniżej 7,2

­            częściowa – częściowe utrudnienie wymiany gazowej

Ø      paO2 poniżej 50 mmHg

Ø      normokapnia lub pCO2 poniżej 35 mmHg

Objawy kliniczne:

·         przyspieszenie lub zwolnienie oddechu

·         uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (napinanie skrzydełek nosa, zaciąganie dołków nad- i podobojczykowych i przestrzeni międzyżebrowych)

·         osłabienie odruchu kaszlowego

·         szmery oddechowe dodatkowe

·         kompensacja krążeniowahypoksemii à ↑HR, ↑RR

·         bladość, skóra chłodna, pot, sinica ( > 5 mg% odtlenowanej Hb )

·         zaczerwienienie skóry – hyperkapnia

·         niepokój, lęk, utrata przytomności

Przyczyny duszności

·         drogi oddechowe: ciało obce, obrzęk naczyniorychowy

·         serce: niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu, tamponada, niedokrwienie, zawał

·         naczynia krwionośne: zatorowość płucna, niedokrwistość sirpowatokrwinkowa

·         płuca: astma, zapalenie płuc, ARDS, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnowej

·         neurologiczne: choroby mózgu, zespół Guillaina – Barre, miastenia, neuropatie, uraz rdzenia kręgowego

·         różne: zatrucie CO, wstrząs, niedociśnienie

Hipooksja – niewystarczająca zawartość O2 w tkankach

·         hipowentylacja – przedawkowanie narkotyków

·         przeciek prawo – lewo – niedodma

·         zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji – zatorowość płucna, astma

·         upośledzenie dyfuzji: przegroda, ARDS, sarkoidoza, zastoinowa niewydolność krążenia

·         ↓ zawartości O2 w powietrzu wdechowym – duża wysokość

Hiperkapnia:

·         hipowentylacja pęcherzykowa

·         choroby tkanki płucnej, nadprodukcja CO­2

·         objawy zależą od jej wielkości i szybkości narastania

­            nagły wzrost pCO2 à ból głowy, splątanie senność, drgawki, śpiączka, zapaść krążeniowa

Sinica – wzrost zredukowanej hemoglobiny:

·         centralna

·         obwodowa

Strategia postępowania w ostrej niewydolności oddechowej (ONO):

·         kontrola drożności dróg oddechowych – zależy od kompensacji:

­            rurka ustno – gardłowa

­            konikopunkcja

­            intubacja dotchawicza

­            maska krtaniowa

·         tlenoterapia

·         farmakoterapia przyczynowa – leki rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne, diuretyki, adrenalina podskórnie

·         wentylacja mechaniczna (rozważyć CPAP !)

Postępowanie na oddziale:

·         diagnostyka

·         intubacja fiberoskopowa

·         wentylacja mechaniczna – wskazania: ONO, zaostrzenie niewydolności oddechowej, urazy OUN, stan drgawkowy, wskazania biochemiczne

Wentylacja mechaniczna

·         wentylacja nieinwazyjna

­            maska twarzowa

­            trudne uzyskanie wentylacji

­            wskazana w stanach obrzęku płuc

­            pamiętać o pozycji pacjenta

·         CPAP – wskazania do długotrwałej wentylacji mechanicznej

Respiratorowe uszkodzenie płuc – VLI (Ventilation-induced Lung Injury)

·         wolutrauma

·         toksyczność O2 – cytotoksyczny, niedodma resorbcyjna

·         ściany ścinające – powtarzane otwieranie i zamykanie pęcherzyków płucnych

·         morfologicznie obraz dysplazji oskrzelowo – płucnej

Miejsce SOR w leczeniu niewydolności oddechowej

·         moduł resuscytacyjno – zabiegowy – szybka diagnostyka, zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, ustabilizowanie stanu ogólnego

·         moduł obserwacyjny – czas 24 – 72 h, intensywna terapia

·         poszerzona, wieloprofilowa diagnostyka, leczenie i obserwacja

·         ARDS, uraz wielonarządowy (MOF) – natychmiastowe przekazanie na OIT

Astma oskrzelowa – nadwrażliwość oskrzeli z odwracalną obturacją

·         zawnątrzpochodna – alergiczna, diagnozowana w dzieciństwie

·         wewnątrzpochodna – brak uchwytnego czynnika przyczynowego, nasila się z wiekiem

·         objawy – wymuszona pozycja ciała, duszność, kaszel, świst oddechowy, ból opłucnowy, praca dodatkowych mięśni oddechowych, niepokój, zmęczenie, zaburzenia psychiczne

·         objawy przedmiotowe – tachykardia, ↑ RR, przyspieszenie oddechu, świst, wydłużony wydech, ściszenie szmerów oddechowych

·         ocena

­            spadek szczytowego przepływu wydechowego

­            w pulsoksymetrii spadek PaO2

­            gazometria – PaCO2 > 40 mmHg à zagrażająca niewydolność

·         leczenie:

­            tlenoterapia – 6 l / min do PaO2 > 95%

­            farmakologiczne

Ø      leki I rzutu: β-mimetyk wziewny (salbutamol, fenoterol)

Ø      inne leki: mukolityczne; antybiotyki; nawodnienie; anestetyki wziewne (halotan, ketamina); anestetyki i.v.; heliox (60% helu + 40% tlenu – maska twarzowa lub nebulizator – ułatwia laminarny przepływ tlenu); siarczan Mg i.v. 2-4g; epinefryna s.c. 3mg; izoprenalina i.v.; teofilina (uwaga na przdawkowanie)

Wentylacja mechaniczna

·         intubacja – rurka dużej średnicy

·         metoda szybkiego wprowadzenia – manewr Selicka ( ? )

·         dobra sedacja do wprowadzenia

·         środek uspokajający – benzodwuazepiny

·         zwiotczenie mięśni – Vecuronium

·         unikać leków histaminotwórczych

·         parametry wentylacyjne – mała V oddechowa (5 – 8 l / min.), wolny rytm oddechowy (10 – 12/min.)

·         stosunek wdechu do wydechu 1:1

·         niski przepływ wdechowy 40 l / min.

·         techniki PCV / PSV – pozycja półsiedząca

·         niebezpieczeństwo powikłań – barotrauma, hipotonia, ↓ powrotu żylnego, ↓ perfuzji narządowej, ↑ RR w tętnicy płucnej

·         powikłania późne- niedodma, zapalenie płuc, zaburzenia elektrolitowe

              π              3/3