karta rejestracji uczestnika ECDL e-Citizen.pdf

Europejski Certyfikat Umiej ę tno ś ci Komputerowych

Karta Rejestracji Uczestnika egzaminu

ECDL e-Citizen nr PL-______________

Lp.

Opis

Dane

1. Nazwisko

2. Imię

3. Data urodzenia

4. Miejsce urodzenia

5. PESEL (*)

6. Województwo

7. Kod pocztowy

8. Miasto

9. Ulica

10. Numer

11. Telefon

12. Fax (*)

13. E-mail

14. Nr posiadanego Certyfikatu ECDL

15. Nr posiadanych Certyfikatów ECDL-A

(*) mo Ŝ e by ć pomini ę ty

Oświadczam, Ŝe znane mi są zasady organizacji i przeprowadzania egzaminów ECDL e-Citizen i będę się do nich stosował.

Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, Ŝe PTI, Polskie Biuro ECDL gromadzi i przetwarza moje dane osobowe w celu realizacji

programu ECDL.

Osoba potwierdzająca Uczestnik

............................................... .............................................

(piecz ą tka, data i podpis) (podpis)

Polskie Biuro ECDL

• adres: 02-508 Warszawa, ul. Puławska 39 lok. 4

• e-mail: biuro@ecdl.com.pl • www: http://www.ecdl.com.pl

• tel.: 022 636 18 47 • fax.: 022 856 51 05