Klatka Piersiowa.doc

1

Linie orientacji klatki piersiowej

Pionowe linie określające okolice klatki piersiowej są pomocne przy określaniu położenia narządów wewnętrznych lub struktur powierzchownych (np. brodawka sutkowa u mężczyzny). Wyróżniamy :

1. linię pośrodkową przednią (linea mediana anterior) - biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej ciała z przodu (przez środek czoła, wierzchołek nosa, środek mostka, pępek, środek spojenia łonowego; kończy się między piętami).

2. linię mostkową (linea sternalis) - biegnie wzdłuż brzegu bocznego (trzonu) mostka.

3. linię przymostkową (linea parasternalis) - w połowie odległości między linią mostkową

a środkowoobojczykową.

4. linię sutkową (środkowoobojczykową) (linea mammillaris s. medioclavicularis) - biegnie przez połowę obojczyka (brodawkę sutkową).

5. linie pachową przednią (linea axillaris anterior) - biegnie przez fałd pachowy przedni (dolny brzeg mięśnia piersiowego większego).

6. linię pachową środkową (linea axillaris media) - biegnie przez najwyższy punkt dołu pachowego.

7. linię pachową tylną (linea axillaris posterior) - biegnie przez fałd pachowy tylny (boczny brzeg mięśnia najszerszego grzbietu).

8. linię łopatkową (linea scapularis) - biegnie przez dolny kąt łopatki (przy opuszczonym ramieniu).

9. linię przykręgową (linea paravertebralis) - biegnie wzdłuż wyrostków poprzecznych kręgów piersiowych.

10. linię pośrodkową tylną (linea mediana posterior) - biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej ciała z tyłu.

Warstwy ścian klatki piersiowej

W ścianie klatki piersiowej wyróżnia się trzy warstwy :

a). warstwę powierzchowną

b). warstwę środkową

c). warstwę głęboką

WARSTWA POWIERZCHOWNA

Warstwę powierzchowną tworzy skóra (cutis) i tkanka podskórna (tela subcutanea). Na skórze u dzieci i dorosłych płci męskiej widoczna jest brodawka sutkowa (papilla mammae) (u fizjologicznego mężczyzny leży w IV przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej). U kobiet, począwszy od okresu pokwitania tkanka podskórna zawiera gruczoł sutkowy. Pod skórą znajduje się powięź powierzchowna klatki piersiowej

i tkanka podskórna zawierająca zmienną ilość tkanki tłuszczowej. W tkance podskórnej przebiegają powierzchowne żyły, naczynia chłonne i nerwy.

Sutek :

Gruczoł sutkowy (glandula mammaria), czyli sutek (mamma) albo gruczoł mlekowy, jest największym gruczołem skórnym. Rozwija się z zawiązków gruczołów apokrynowych (kuliste zgrubienia naskórka, wrastające w głąb podłoża począwszy od 4 miesiąca życia płodowego. Sutek składa się z tkanki gruczołowej - ciała sutka (corpus mammae) i otaczającego je ciała tłuszczowego (corpus adiposum mammae). Nieco poniżej środka każdego z sutków na jego szczycie wystaje brodawka sutkowa (papilla mammae), dokoła której leży otoczka brodawki sutkowej (areola mammae).

Gruczoł sutkowy dorosłej kobiety leży na wysokości III do VI lub VII żebra, a w kierunku poprzecznym sięga od linii przymostkowej prawie do pachowej środkowej. Spoczywa głównie na mięśniu piersiowym większym, jedynie niewielka część boczna spoczywa na powięzi mięśnia zębatego przedniego. Między sutkami leży zmiennej szerokości podłużna szczelina - zatoka sutkowa (sinus mammarum).

Gruczoł sutkowy składa się z 15 - 20 płatów (lobi glandulae mammariae). Jest otoczony torebką z tkanki włóknistej łącznej, która wnika w miąższ gruczołu dzieląc płaty na płaciki (lobuli glandulae mammariae). Z każdego płata wychodzi przewód mleczny (ductus lactiferus), który przed swoim ujściem na brodawce sutkowej rozszerza się w zatokę mleczną (sinus lactiferus). Ściana przewodu mlecznego jest otoczona przez pasma włókien mięsnych gładkich o przebiegu okrężnym tzw. wielojednostkowych (nie posiadających własnego automatyzmu, uruchamianych na drodze łuku odruchowego).

Dość często (ok. 17,5% w populacji polskiej) istnieje dodatkowy płat gruczołu sutkowego zlokalizowany w dole pachowym, tzw. ogon Spence`a.

Unaczynienie tętnicze :

1. gałęzie sutkowe boczne od tętnicy piersiowej bocznej (rami mammarii laterales arteriae thoracicae lateralis)

2. gałęzie sutkowe wewnętrzne od tętnicy piersiowej wewnętrznej (rami mammarii interni arteriae thoracicae internae)

3. gałęzie sutkowe od gałęzi bocznych tętnic międzyżebrowych III - VII.

4. gałęzie piersiowe tętnicy piersiowo-barkowej (zaopatrujące głównie ogon Spence`a)

Odpływ krwi żylnej :

1. Odpływ krwi żylnej głęboki jest analogiczny do unaczynienia tętniczego.

2. Odpływ powierzchowny rozpoczyna się splotem żylnym otoczki brodawkowej (plexus venosus areolaris). Krew stąd odpływa częściowo do naczyń głębokich, a częściowo do żyły piersiowo-nabrzusznej (vena thoracoepigastrica). Żyła ta zespala sieć naczyń drenujących warstwy powierzchowne klatki piersiowej (żyła piersiowa boczna) i brzucha (żyłą nabrzuszna powierzchowna). Stanowi jedno z licznych zespoleń między dorzeczami żyły głównej górnej i dolnej.

Odpływ chłonki :

Naczynia chłonne sutka rozpoczynają się w splocie limfatycznym położonym w przestrzeniach międzyzrazikowych gruczołu oraz w ścianie przewodów mlekowych. Naczynia chłonne ze środkowych części gruczołu wytwarzają podskórny splot chłonny otoczki brodawki sutkowej (plexus lymphaticus subareolaris).

Odpływ chłonki z gruczołu sutkowego jest wielokierunkowy :

1. z bocznej części gruczołu do węzłów chłonnych pachowych piersiowych i węzłów chłonnych międzyżebrowych tylnych.

2. z dolnej części sutka poprzez węzły chłonne piersiowo-nabrzuszne do węzłów chłonnych pachowych centralnych.

3. z przyśrodkowej części gruczołu do węzłów chłonnych międzyżebrowych przednich (mostkowych) - z nich w niewielkim % do węzłów chłonnych nadobojczykowych lub do naczyń chłonnych strony przeciwległej.

4. z górnej części gruczołu poprzez węzły chłonne międzypiersiowe do węzłów chłonnych pachowych centralnych lub szczytowych (podobojczykowych).

Unerwienie :

1. zaopatrzenie czuciowe sutka pochodzi od gałęzi skórnych nerwów międzyżebrowych,

a także (wg. podręcznika) od nerwów nadobojczykowych.

2. unerwienie wydzielnicze jest prowadzone drogą włókien zazwojowych długich naczyniowych oplatających naczynia (głównie międzyżebrowe) dochodzące do sutka.

WARSTWA ŚRODKOWA

W skład warstwy środkowej ścian klatki piersiowej wchodzą :

a). mięśnie powierzchowne klatki piersiowej :

- musculus pectoralis major (mięsień piersiowy większy) - składa się z trzech części. Część obojczykowa przyczepia się do przyśrodkowej połowy obojczyka; część mostkowo-żebrowa przyczepia się na błonie przedniej mostka i do chrząstek żeber I-VI; część brzuszna dochodzi do blaszki przedniej pochewki m. prostego brzucha. Przyczep końcowy leży na crista tuberculi majoris humeri (grzebieniu guzka większego kości ramiennej). Czynność : przywodzi, zgina

i obraca do wewnątrz w stawie ramiennym; opuszcza podniesione ramię; pociąga łopatkę do przodu; jest także dodatkowym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anterio­res (medialis et lateralis).

- musculus pectoralis minor (mięsień piersiowy mniejszy) - przyczepia się do żeber kostnych

II - V oraz do wyrostka kruczego łopatki. Czynność : ob­niża i przywodzi obręcz kończyny górnej; obraca łopatkę obniżając panewkę; jest dodatko­wym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anteriores (w zasadzie medialis).

- musculus serratus anterior (m. zębaty przedni) - posiada 10 zębów przyczepiających się do 9 górnych żeber i do brzegu przyśrodkowego łopatki. Składa się z 3 części : górna przy­czepia się do żeber I i II, środkowa do żeber II i III, dolna do żeber od IV do IX. Czynność : przesuwa obręcz do przodu i w dół ; współpracuje z mięśniem czworobocznym odwodząc ramię do poziomu; przyciska łopatkę do klatki piersiowej; jest pomocniczym mię­śniem wdechowym. Unerwienie : nerw piersiowy długi (nervus thoracicus longus).

- musculus subclavius (m. podobojczykowy) - przyczepia się do powierzchni górnej I że­bra, bocznie od przyczepu ligamentum costoclaviculare oraz do powierzchni dolnej końca barkowego obojczyka. Czynność : obniża obojczyk, poszerza światło żyły podobojczykowej (dzięki połączeniu z przydanką żyły). Unerwienie : n. subclavius (nerw podobojczykowy).

b). mięśnie powierzchowne grzbietu :

- musculus trapezius (m. czworoboczny) - przyczepia się do przyśrodkowej części kresy karkowej górnej i guzowatości potylicznej zewnętrznej, do ligamentum nuchae, wyrostków kolczystych C7 i Th1-12 oraz do ligamentum supraspinatum. Włókna górne (część zstępująca) dochodzą do końca barkowego obojczyka; środkowe (część poprzeczna) do wyrostka barko­wego i grzebienia łopatki; dolne (część wstępująca) przechodzą nad trigonum spinae ( trójką­tem grzebienia) i dochodzą do części przyśrodkowej górnej powierzchni grzebienia łopatki. Czynność : część górna dźwiga bark ku górze (powątpiewanie), zgina kręgosłup szyjny do tyłu. Część dolna opuszcza bark, lub podnosi tułów do góry. Części górna i dolna podnoszą ramię ponad poziom. Cały mięsień cofa barki, zbliżając łopatki. Unerwienie :

gałąź zewnętrzna nerwu dodatkowego (XI nerw czaszkowy) oraz ramus trapezius ze splotu szyjnego.

- musculus latissimus dorsi (m.najszerszy grzbietu) - przyczepia się do wyrostków kol­czystych Th5 lub Th6 do Th12, L1-5 i crista sacralis mediana, do tylnej 1/3 wargi zewnętrznej grzebienia biodrowego, do powierzchni zewnętrznej IX lub X-XII żebra, wchodząc między pasma m. skośnego brzucha zewnętrznego oraz do dolnego kąta łopatki. Przyczep dalszy znajduje się na grzebieniu guzka mniejszego kości ramiennej. Czynność : przywodzi ramię, zgina, obraca do wewnątrz. Unerwienie : nervus thoracodorsalis (nerw piersiowo-grzbie­towy).

- musculus rhomboideus ( m. czworokątny) - przyczepia się do dolnego odcinka lig. nu­chae, wyrostków kolczystych C6-7, Th1-4 i do lig. supraspinatum, do brzegu przyśrodko­wego łopatki (na przestrzeni od trigonum spinae do dolnego kąta). Między pęczkami piersio­wymi i szyjnymi znajduje się szczelina dzieląca mięsień na m. rhomboideus major et minor.

Czynność : pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae (nerw grzbietowy łopatki).

- musculus levator scapulae (m. dźwigacz łopatki) - przyczepia się do wyrostków po­przecznych C1-4 i do brzegu przyśrodkowego łopatki (na odcinku od kąta górnego do trigo­num spinae). Czynność : zgina kręgosłup szyjny do boku, przy obustronnym skurczu zgina kręgosłup szyjny ku tyłowi, pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae oraz gałęzie ze splotu szyjnego.

- musculus semispinalis (mięsień półkolcowy) - w jego skład wchodzą :

Mięsień półkolcowy klatki piersiowej i szyi (musculus semispinalis thoracis et cervicis) - rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych wszystkich kręgów piersiowych i kończy się na wyrostkach kolczystych 5 lub 6 górnych kręgów piersiowych oraz C2 - C7. Górne włókna m. półkolcowego klatki piersiowej kończą się na kręgu Th1; górne włókna mięśnia półkolcowego szyi kończą się na kręgu obrotowym.

Mięsień półkolcowy głowy (musculus semispinalis capitis) - rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych Th1 do Th6 oraz na wyrostkach poprzecznych i stawowych C4 - C7. Kończy się na łusce kości potylicznej między kresą karkową górną i dolną. Czynność : zgina kręgosłup w odcinku szyjnym i piersiowym bocznie i obraca w stronę przeciwną. Przy obustronnym skurczu prostuje kręgosłup w odcinku szyjnym i ustala go. Obraca twarz w stronę przeciwległą. Unerwienie : odgałęzienia przyśrodkowe od gałęzi tylnych nerwów rdzeniowych C1 - C5 i Th4 - Th12.

- mięśnie zębate tylne : górny i dolny (musculi serrati posteriores : superior et inferior) - górny przyczepia się do dolnej części więzadła karkowego oraz wyrostków kolczystych C6, C7, Th1, Th2 i dochodzi do brzegów górnych i powierzchni zewnętrznych żeber II - V. Dolny rozpoczyna się od blaszki tylnej powięzi piersiowo-lędźwiowej na wysokości od Th10 - L2

i dochodzi do brzegów dolnych żeber IX - XII. Czynność : Tylny górny jest pomocniczym mięśniem wdechowym; tylny dolny jest pomocniczym mięśniem wydechowym. Unerwienie : nerwy międzyżebrowe : odpowiednio I - IV i IX - XI.

- ścięgna mięśni przedniej ściany jamy brzusznej.

c). mięśnie głębokie grzbietu :

- musculus longissimus (mięsień najdłuższy) - stanowi przyśrodkowe pasmo mięśnia krzyżowo-grzbietowego (przebiega między wyrostkami poprzecznymi); składa się z trzech części : części klatki piersiowej, szyjnej i głowowej.

- musculus iliocostalis (mięsień biodrowo-żebrowy) - stanowi część boczną mięśnia krzyżowo-grzbietowego (przebiega między żebrami). Dzieli się na część lędźwiową, część klatki piersiowej i część szyjną.

Czynność : zginają bocznie kręgosłup; są prostownikami tułowia (pozwalają na utrzymanie równowagi tułowia). Unerwienie : gałązki boczne tylnych gałęzi nerwów rdzeniowych C2 - L5 oraz C4-L3.

Uwaga !!! Warstwa powierzchowna i głęboka ścian klatki piersiowej posiada własne unerwienie i częściowo unaczynienie.

WARSTWA GŁĘBOKA

Warstwę głęboką ścian klatki piersiowej tworzą :

- mięśnie własne głębokie ścian klatki piersiowej

- układ kostno-stawowy

- powięź wewnątrzpiersiowa (fascia endothoracica).

Mięśnie własne głębokie ścian klatki piersiowej :

1. mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne (musculi intercostales externi) - leżą w przestrzeniach międzyżebrowych ...