Ostry zespół wieńcowy.pdf
(
277 KB
)
Pobierz
401876560 UNPDF
Ostry zespół wieńcowy oraz stratyikacja ryzyka
9
OSTRY ZESPÓŁ
WIEŃCOWY ORAZ
STRATYFIKACJA RYZYKA
•
skurcz tętnicy wieńcowej (dusznica
Prinzmetala)–indukowanykokainą;
•
kardiologicznyzespółX(zawałmięśnia
sercowegozprawidłowymobrazemko-
ronarograficznym);
•
zmniejszonapodażtlenu(dysproporcja
międzyzapotrzebowaniemmięśniaser-
cowegonatlenajegopodażą);
•
zapalenietętnicwieńcowych(guzkowe
zapalenietętnic,zespółTakayasu);
•
chorobydegeneracyjnenaczyń(choro-
bytkankiłącznej);
•
zatorytętnicwieńcowych(bakteryjne
zapaleniewsierdzia,sztucznezastawki
serca);
•
inneprzyczynyzakrzepicy(czerwienica
prawdziwa, stany nadkrzepliwości
krwi);
•
uraz tętnicy wieńcowej (przerwanie,
dyssekcjanaczynia);
•
wrodzone anomalie naczyń wieńco-
wych (nieprawidłowe odejście tętnic
wieńcowych,mostkimięśniowe).
Definicja, etiologia i epidemiologia
•
Ostryzespółwieńcowy(ACS–acuteco-
ronary syndrome) – objawy kliniczne
ostregoniedokrwieniamięśniasercowe-
go;obejmuje:niestabilnądusznicębole-
sną(UA–unstableangina)iostryzawał
mięśniasercowego(AMI–acutemyocar-
dialinfarction).
•
Niestabilnadusznicabolesna
1
–dolegli-
wości bólowe w klatce piersiowej bez
obiektywnych dowodów martwicy mię-
śniasercowego,zprzejściowymizmiana-
miwEKGlubbezzmian:
•
wczesna dusznica pozawałowa – ból
wklatcepiersiowejpojawiasięwcią-
gu48godzinpozawalemięśniaser-
cowegowwynikuniestabilnościblaszki
miażdżycowej, przetrwałej skrzepli-
nylubbardziejzaawansowanejchoro-
by
2,3
;zwykledotyczyżywotnegomię-
śniawstrefiezawałulubinnegoobsza-
rumiokardium
4
.
Zawałmięśniasercowegobezuniesienia
Istotne elementy wywiadu i badania
fizykalnego
•
odcinkaST(NSTEMI)
1
–bólwklatce
piersiowejzezwiększeniemstężeniamar-
kerówmięśniasercowego,zezmianami
lubbezzmianwEKG.
Zawałmięśniasercowegozuniesieniem
Wywiad
•
Częstośćdolegliwościbólowychwklatce
piersiowej.
•
Choroba wieńcowa w wywiadzie: za-
biegpomostowanianaczyńwieńcowych
(CABG),przezskórnainterwencjawień-
cowa(PCI).
•
Czynnikiryzykachorobywieńcowej.
•
Inneprzyczynydolegliwościbólowych–
rozwarstwienieaorty.
•
Oszacowanieryzykakrwawienia.
•
Występowanie chorób naczyń mózgo-
wych.
•
odcinkaST(STEMI)
5
–bólwklatcepier-
siowej,uniesienieodcinkaST>1mm
w EKG w przylegających odprowadze-
niach.
•
Etiologia:
•
miażdżycatętnicwieńcowych–nara-
stanie objętości blaszek miażdżyco-
wych;procesyzapalnenaczyńprowa-
dządouszkodzeniablaszkimiażdżyco-
wej (pęknięcie blaszki i powstanie
zakrzepu – ponad 90% wszystkich
przypadków);
Badanie fizykalne
•
Niewydolnośćsercalubwstrząskardio-
genny(rzężenia,hipotensja,obfitapotli-
wość).
10
KARDIOLOGIA
•
Powikłaniamechaniczne(pojawieniesię
nowegoszmeru).
doprzerwaniawysiłku,
•
wyniki:dużeryzyko(<–10),pośred-
nieryzyko(–10do+4),małeryzyko
(+5).
•
Innetestynieinwazyjne.
Stratyfikacja ryzyka choroby wieńcowej
na podstawie badań nieinwazyjnych
Stratyfikacja ryzyka – porównanie testów
9, 10
Wstępna ocena prawdopodobieństwa obecności
choroby wieńcowej
•
Prawdopodobieństwo:
•
duże–testmożebyćprzydatnydoce-
lówprognostycznych;uwaganawyniki
fałszywieujemne;
•
pośrednie–większośćpacjentówodno-
sikorzyśćzprzeprowadzeniatestu;
•
niskie–uwaganawynikifałszywiedo-
datnie; brak wskazań do wykonania
testu.
Czułość
Swo-
istość
Elektrokardio-
graiczna próba
wysiłkowa
68
77
Tomograia
komputerowa
emisji pojedynczych
fotonów (SPECT)
88
77
Wykorzystywane testy nieinwazyjne
•
Elektrokardiograficznapróbawysiłkowa:
•
małykoszt,umożliwiaocenęczynno-
ściowąiprognostyczną;
•
wskaźnikDuke’a
7,8
:
•
wskaźnikDuke’a=czaswysiłku[mi-
nuty]–(5×maksymalneobniżenie
odcinkaSTwczasielubpowysiłku
[mm])–(4×anginaindex),
•
angina index – nasilenie dusznicy
wczasiewysiłku,codefiniujesięna-
stępująco:0=brakdusznicy,1=du-
sznicaniezmuszającadoprzerwania
wysiłku, 2 = dusznica zmuszająca
Echokardiograia
obciążeniowa
76
88
•
Próbyobciążeniowewykonywaneupa-
cjentówniezdolnychdowysiłkufizycz-
nego. Obciążenie farmakologiczne za
pomocą:
•
wazodylatatorów (relatywny wzrost
przepływu w naczyniach niezmienio-
nychmiażdżycowo,coograniczaprze-
pływwtętnicachzwężonych):adeno-
zyna,dipirydamol;
•
substancji inotropowych (zwiększenie
pracyserca):dobutamina;
Wskaźnik
Duke’a
Brak
zmian
(%)
1-VD
(%)
2-VD lub zmiany
proksymalnych
segmentów LAD (%)
3-VD
lub LMD
(%)
Śmiertelność
5-letnia (%)
ryzyko małe 60
16
14
10
3,1
ryzyko pośrednie 33
12
24
31
9,5
ryzyko duże
0,4 6
20
74 35
VD (vessel disease) – choroba naczyniowa; LAD (left anterior descending) – przednia tętnica zstępująca; LMD (left main
disease) – choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej.
Ostry zespół wieńcowy oraz stratyikacja ryzyka
11
•
wskazaniadowykonaniaobrazowych
próbobciążeniowych:
•
LBBB,
•
rytm ze stymulatora, leczenie na-
parstnicą,
•
zespołypreekscytacjiiinnezaburze-
niaprzewodzenia,
•
pacjencizobniżeniamiodcinkaST
>1mmwspoczynku,
•
chorzypozabiegurewaskularyzacyj-
nymwwywiadzie.
•
Wybórtestu:
•
izotopowascyntygrafiaperfuzyjna;
•
echokardiograficzna próba obciąże-
niowa.
•
ograniczonaprzydatnośćwdiagnostyce
niedokrwienia u chorych z LBBB
(odchyleniaodcinkaSTwwyjściowych
elektrokardiogramach);
•
RBBB–niezwiązanezistotnymiod-
chyleniamiwzakresieodcinkaST;
obniżeniaodcinkaSTiodwrócenieza-
łamkaT(głębokieodwróceniezałamka
Twodprowadzeniachprzedsercowych
–zespółWellensa)charakterystyczne
dlazmianwproksymalnychsegmen-
tachLAD;wskazujenapotrzebęwyko-
naniawczesnejkoronarografii;
•
uniesieniaodcinkaST(>1mmwprzy-
najmniejdwóchprzylegającychodpro-
wadzeniach):
•
kończystezałamkiT,
•
uniesieniaodcinkaST,
•
redukcjawysokościzałamkówR,
•
powstaniezałamkówQ,
•
odwróceniezałamkówT.
Badania diagnostyczne i wyniki badań
laboratoryjnych
•
Badanie rentgenowskie klatki piersio-
wej:niewydolnośćserca,rozwarstwienie
aorty.
•
EKG:
Lokalizacja zawału (dotyczy jedynie zawałów
z uniesieniem odcinka ST)
Lokalizacja zawału
Lokalizacja zmian
w EKG
Tętnica
odpowiedzialna
za zawał
Obszary
towarzyszące
zawałowi
ściana dolna
II/III/aVF
RCA, dystalne
segmenty LCx
ściana
przednioprzegrodowa
V1–V4
LAD
ściana boczna
I, aVL/V5/V6
proksymalny odcinek
LCx
prawa komora
V1, V4R
RCA, LCx
zawał ściany dolnej
(40%)
ściana tylna
V1–V3 (obniżenia);
V7–V9 (uniesienia)
RCA, PDA, LCx zawał ściany bocznej
i dolnej
RCA – prawa tętnica wieńcowa; LAD – przednia tętnica zstępująca; PDA – tylna tętnica zstępująca; LCx – tętnica
okalająca.
•
12
KARDIOLOGIA
•
chorzy wysokiego ryzyka – pacjenci
zezmianamiwEKGlubzezwiększe-
niemstężeniatroponin;
•
wskaźnik TIMI wyodrębnia 7 nieza-
leżnych czynników ryzyka ostrego
zespołuwieńcowego;każdekryterium
liczonejestjako0(brak)lub1(obec-
ny):
•
wiek 65. rż.; czynniki ryzyka
chorobywieńcowej(obciążającywy-
wiadrodzinny,cukrzyca,hiperchole-
sterolemia,aktualnepalenietytoniu,
nadciśnienietętnicze);udokumento-
wana koronarograficznie stenoza
50%;wcześniejszestosowaniekwa-
suacetylosalicylowego(7dni);więcej
niżjedenepizodspoczynkowejdusz-
nicy w ciągu ostatnich 24 godzin;
zwiększenie stężenia CK-MB i/lub
troponin;zmianywzakresieodcinka
ST(przejścioweuniesienialubobni-
żeniaodcinkaST 0,05);
•
pacjencizwysokimwskaźnikiemTIMI
odnosząwiększekorzyścizagresywnej
terapii przeciwpłytkowej i wczesnej
strategiiinwazyjnej.
•
Biomarkerymięśniasercowego:
troponina–preferowanymarkerwroz-
Zalecenia dotyczące leczenia ostrej fazy
zawału mięśnia sercowego
poznaniu zawału mięśnia sercowego
i stratyfikacji ryzyka, bardziej specy-
ficzny w porównaniu z izoenzymem
sercowym kinazy kreatynowej (CK-
-MB);zwiększeniestężeniamioglobiny
szybsze,alemniejspecyficzne(także
przyuszkodzeniumięśni,nadużywaniu
kokainy,uszkodzeniunerek);
•
kinaza kreatynowa (CK) i CK-MB
przydatne w oszacowaniu wielkości
zawałuserca.
•
WskaźnikTIMI(thrombolysisinmyo-
cardialinfarctionriskscore)–upacjen-
tówzostrymzespołemwieńcowymbez
uniesieniaodcinkaSTszybkienarzędzie
ocenyryzyka:
Kwas acetylosalicylowy
15–18
•
Lekpierwszegorzutuuchorychzpodej-
rzeniemzawałumięśniasercowego;duże
korzyści,małeryzyko.
•
Dawka325mgwceluszybkiegoosiąg-
nięciapoziomuterapeutycznego.
•
Klopidogrel(75mgnadobę)wprzypad-
kunadwrażliwościnaleklubjegonietole-
rancję
19
.
β
-Adrenolityki
20, 21
•
Metoprolol 5 mg w dożylnym bolu-
sietrwającym1–2minutypowtarzanym
3-krotnieco5minut;następnie25–50mg
•
Ostry zespół wieńcowy oraz stratyikacja ryzyka
13
doustnieco6godzin(15minutpoostat-
nimpodaniudożylnym).
•
Atenolol5mgdożylnie,kolejnadawka
10minutpóźniej,anastępnie50–100mg
doustnienadzień(1–2godzinypoostat-
niejdawcedożylnej).
•
Esmolol50μg/kgmc.dożylniedomaksy-
malnejdawki200–300μg/kgmc.
Morfina
•
Lekstosujesięwprzypadkubrakuodpo-
wiedzinapodawanenitratylubwystępo-
waniaobjawówzastojupłucnegoipobu-
dzeniachorego.
Tlen
•
Utrzymaniesaturacji>90%.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
(ACE-I – angiotensin converting enzyme
inhibitors)
22, 23
•
ACE-I są lekami pierwszego rzutu;
wprzypadkuichnietolerancjinależyroz-
ważyćpodanieblokerówreceptoraangio-
tensynyII(ARBs–angiotensinreceptors
blockers).
•
Pierwsządawkęlekupodajesięwciągu
24godzinodwystąpieniaobjawówzawa-
łumięśniasercowego.
•
Kaptoprylwdawce6,25mgdomaksy-
malnejdawki100mgnadobę.
•
Lizynopryl5mg,następnie10mgna
dobę.
•
Największe korzyści z terapii odnoszą
chorzy z upośledzoną funkcją lewej
komory,aleleczeniejestrównieżskutecz-
ne u wszystkich pacjentów z chorobą
wieńcową.
Zalecenia dotyczące leczenia niestabilnej
dusznicy bolesnej i zawału mięśnia
sercowego bez uniesienia odcinka ST
Leczenie przeciwzakrzepowe
•
Heparyna (UFH – unfractionated he-
parin) i heparyny drobnocząsteczkowe
(LMWH–lowmolecularweighthepa-
rin
24–27
).
•
Heparynaniefrakcjonowana:
•
łatwiejszaodwracalność;
•
działanieniezależneodfunkcjinerek.
•
Heparynadrobnocząsteczkowa:
•
nie wymaga monitorowania parame-
trówkrzepnięcia;
•
rzadziej wywołuje małopłytkowość
wporównaniuzheparyną;
•
co najmniej tak skuteczna jak hepa-
ryna;
•
lepszedziałanieupacjentówwysokiego
ryzykaorazlepszauchorychleczonych
zachowawczo;
•
niewielkiwzrostryzykakrwawień;
•
niepowinnabyćstosowanauchorych
z uszkodzeniem nerek z klirensem
kreatyninowym<30ml/minutę).
•
Bezpośrednieinhibitorytrombiny(hiru-
dyna,biwalirudyna)
28
:
•
nieznaczniewiększekorzyściwporów-
naniu z heparyną; większe ryzyko
krwawień i wyższy koszt; stosowane
w przypadkach małopłytkowości wy-
wołanejheparyną(HIT–heparin-indu-
cedthrombocytopenia).
•
Inhibitorypłytkowe:
•
inhibitoryreceptoraglikoproteinyIIb/
/IIIa–stosowanie
29–36
:
Nitraty
•
Nitroglicerynapodjęzykowo0,4mgco
5minut.
•
Wprzypadkuutrzymywaniasiędolegli-
wościbólowych,nadciśnienialubzastoju
płucnegowskazanyjestwlewdożylnyni-
troglicerynywdawce10μg/minutęzwięk-
szanyo10μg/minutęco3–5minutażdo
ustąpieniaobjawówlubobniżeniaciśnie-
niatętniczegokrwi.
•
Lekinależystosowaćostrożnieupacjen-
tówzhipotensją,częstoskurczem,zawa-
łemmięśniasercowegoprawejkomory.
•
Nitraty są przeciwwskazane u chorych
przyjmującychwostatniejdobieinhibito-
ryfosfodiesterazy.
Plik z chomika:
zbyszekzk
Inne pliki z tego folderu:
prez9.ppt
(5807 KB)
Ostry zespół wieńcowy.pdf
(277 KB)
Elektrokardiografia_dla_lekarza_praktyka.pdf
(9541 KB)
Elektrokardiografia w schematach.pdf
(1057 KB)
EKG1..pdf
(3924 KB)
Inne foldery tego chomika:
acls
ALS
Anatomia
cukrzyca
ekg i gazometria
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin