Patologia – 3 mechanizmy:
1. Zator – materiał lokuje się najczęściej w tętnicach płatów dolnych, częściej płuco prawe niż lewe, w 25-65% zajęta są 2 lub więcej tętnic płucnych.
2. Czynniki humoralne – z płytek i neutrofili: serotonina, tromboxan, leukotrieny – powodują zwężenie wszystkich obok leżących tętnic i oskrzeli płucnych
3. Anoxia i niedokrwienie tkanek za miejscem zatoru - ¯ przepływu i shear stress i wydzielania NO a także wydzielania wolnych rodników przez neutrofile – obkurczenie naczyń płucnych ® nadciśnienie płucne.
Śmiertelność przy nie leczonym PE 18-33%, przy leczeniu 2-8%. 75-90% zgonów w kilku pierwszych godzinach po zatorze. Większość zatorów ulega samoistnemu wchłonięciu w ciągu 7-14 dni. Większość zatorów jest mała lub submasywna
Pacjenci objawowi mają zazwyczaj ponad 40% zamkniętego i obkurczonego łożyska płucnego.
Objawy: - 5-cio stopniowy podział Greenfielda został zastąpiony trójstopniowym:
I. Zatory małe – niepokój, tachypnea, duszność, ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie
PO2 65-80mmHg, pCO2<35mmHg, zwężenie 20-30%, PAP<25mmHg
II. Zatory submasywne – jw.+ omdlenia, stan ciężki, ale stabilny hemodynamicznie, rzut utrzymany.
PO2 50-65mmHg, pCO2<30mmHg, zwężenie 30-50%, PAP>30mmHg
III. Zatory masywne: - wstrząs, niewydolność krążenia, nadciśnienie płucne
PO2 <50mmHg, pCO230-40mmHg, zwężenie >50%, PAP>40mmHg
Diagnostyka:
Występowanie zatoru jest potwierdzone w 15-35% wstępnych rozpoznań.
A. Postaci przebiegające bez wstrząsu (klasa I i II – małe i submasywne)
· Poziom D-dimerów <500ug/l wyklucza, ale nie u osób starszych (>500ug/l nie potwierdza)
· USG układu żylnego kończyn dolnych, wynik +: – leczenie LMWH lub sintrom 4-6tyg
· Scyntygrafia płuc – jednoznaczny wynik + lub- leczenie lub wykluczenie
· Angiografia płucnych – negatywna wyklucza istotny klinicznie zator, obecnie jako referencja.
· TK / MRI – powoli zastępuje scyntygrafię ze względu na większą dostępność, jako pierwotny screening, >95% czułość i specyficzność.
B. Postaci przebiegające ze wstrząsem (klasa III - masywne) – Szybkie różnicowanie z zawałem, rozwarstwieniem, ostrym endokarditem, tamponadą zapewnia ogólnie dostępne ECHO
ECHO – szczególnie w masywnych zatorach, dla oceny pośredniej: przeciążenie prawej komory:
zatory submasywne – regionalne zaburzenia kurczliwości, hipokineza
zatory masywne – akineza i rozstrzeń RV, przesunięcie przegrody na lewą stronę, jet niewydolności zastawki trójdzielnej, zaburzenia przepływu w drodze odpływu RV, poszerzenie tętnic płucnych, czasem – materiał zatorowy w proksymalnych tętnicach płucnych (TEE) lub prawym sercu, co ze względu na wysoką śmiertelność jest wskazaniem do leczenia operacyjnego
Inne badania niediagnostyczne – obraz:
1. EKG – brak ewidentnych cech zawału nie wyklucza go
2. RTG – nacieki śródmiąższowe, płyn w opłucnej, podniesienie przepony po stronie zatoru (niejednoznaczne)
3. Swan-Ganz – może być zafałszowane niskim rzutem i cor pulmonare (nadciśnienie płucne >40mmHg, pO2<25mmHg)
Leczenie:
Klasa I - zachowawczo: przy braku przeciwskazań (krwawienie wewnętrzne, udar):
- heparyna bolus 1,o-1,5mg/kg + 1000-1500j./godz., nie wykazano korzyści z fibrynolizy
Klasa II - zachowawczo: przy braku przeciwskazań (krwawienie wewnętrzne, udar):
- heparyna bolus 1,o-1,5mg/kg + 1000-1500j./godz.
- rt-PA: 100mg w ciągu 2godz., lub 0,6mg/kg w ciągu 15min.– tylko klasa II i wstrząs
Przy braku objawów przeciążenia prawokomorowego nie wykazano korzyści z fibrynolizy
UWAGA na HIT (HeparinInducedTrombocythopenia)
Klasa III:
Śmiertelność w niestabilnym: 11% - 1godz,. 43-80% - 2godz., 85% - 6godz.
Próba stabilizacji i leczenia zachowawczego i tromboliza: (badania PAIMS-2) -
1. Stabilizacja krążenia – intubacja i wentylacja (wysokie FiO2), obniżenie oporu płucnego (NO wdychany), poprawa rzutu i oporu obwodowego (inotropowe – Dopamina, Dobutamina), ostrożnie z płynami (nie wiecej niż 500ml)
2. Tromboliza do żył obwodowych (rt-PA 100mg / 2godz. - obniża PAP o 30%, rzut o 15%), nie wykazano szyszego rozpuszczenia gdy dawano do tetnicy płucnej, a można było uruchomić skrzeplinę (streptokinaza więcej reackcji uczuleniowych).
3. Leczenie zachowawcze i profilaktyka jak dla klasy I i II
Wskazania – brak wyraźnych kryteriów, wskazane, gdy nie można uzyskać stabilizacji hemodynami-cznej lub po zatrzymaniu krążenia i tylko przy przedoperacyjnym potwierdzeniu rozpoznania w TEE:
Ostry masywny zator tętnicy płucnej u pacjenta z przeciwskazaniami do fibrynolizy
Ostry masywny zator tętnicy płucnej u pacjenta, u którego nie udało się uzyskać efektu po trombolizie.
Ostry masywny zator tętnicy płucnej u pacjenta, u którego są skrzepliny w RA/RV (śmiertelność 50%)
A. ECLS (ExtraCorporealLifeSupport) z kaniulacją udową - szczególnie gdy przy wstrząsie i niewydolności krążenia brak pewności rozpoznania, lub u ludzi starszych z dużymi obciążeniami, poza salą operacyjną: kompensuje ‘cor pulmonare’, zmniejsza hipoksję, zabezpiecza krążenie. Podanie leków trombolitycznych do RA, RV lub PA bardzo przyspiesza lizę zatoru – odłączenie ECLS po obniżeniu oporu i nadciśnienia płucnego (kilka godzin – 2 doby). Ewentualnie dalsza diagnostyka i ewentualna embolectomia. (kaniula do RA, cetryfuga, oksygenator membranowy, ACT 140-160s)
B. Embolektomia płucna – bezwzględnie potwierdzenie rozpoznania w ECHO/TEE, obecnie angiografia nie jest bezwzględnie wymagana. Podłużne styczne zaklemowanie pnia i podłużne nacięcie po zamknięciu żył głównych. Usunięcie materiału pod kontrolą wzroku z pnia orza prawej i lewej tętnicy płucnej, usunięcie z pomocą jałowego bronchofiberoskopu lub wyssanie z dalszych tętnic, po delikatnym uciśnięciu każdego z płuc. Greenfield poleca założenie filtra przed embolektomią, jednakże, gdy nie ma objawów DVT oraz przeciwskazań do antykoagulacji jest to kontrowersyjne. Nie ma konsensusu czy podawać antykoagulację po embolectomii.
Największe ryzyko zgonu (20-25%) jeżeli okołooperacyjnie wysąpiło zatrzymanie pracy serca – u takich pacjentów najprawdopodobniej korzystniejsze jest przeprowadzenie embolectomii w KPU.
C. Embolectomia przezskórna – żyła udowa lub szyjna – ssanie lub balon, patrząc na wyniki publikowane w I połowie lat 90-dziesiątych ma się wrażenie, że jest obiecująca, ale powinno się jeszcze nad nią popraować – dość dużo powikłań (zawał płuca, serca), śmiertelność 30%.
Wyniki:
Śmiertelność zależy od nasilenia objawów przed leczeniem: średnia 20-50%
Po zatrzymaniu krążenia, na ciągłym masażu 45-75%
ECLS założone w czasie resuscytacji 43-56%
Bez zatrzymania krążenia 8-36%
Przyczyny zgony – uszkodzenie mózgu, serca oraz sepsa. Wyniki poprawia użycie KPU (???)
Odległe - 80% pacjentów bez nadciśnienia płucnego, NYHA I lub II, bez nawrotów
Profilaktyka ponownego zatoru:
Rozpoczęcie już w czasie oczekiwania na potwierdzenie rozpoznania (uwzględnić przeciwskazania)
· Heparyna we wlewie 1250j/godz, tak by ACT~200s. I szybkie przejscie na heparyny małocząsteczkowe LMWH - Fraxiparyna 2*0,6ml – (długoterminowe leczenie heparyną zwiększa ryzyko osteoporozy oraz trombocytopenii)
· Przejście na doustne antykoagulanty na zakładkę 3-4dni (INR~2,o-3,o) – przeciwskazane w ciąży
Okres stosowania profilaktyki zależy od przewlekłości przyczyny oraz ryzyka powikłań krwotocznych, przy przejściowym, odwracalnym ryzyku (ciąża, chirurgia, uraz) utrzymanie leczenia przez 3 miesięce,
przy samoistnej zatorowości – 6 miesięcy
przy utrzymującym się ryzyku ponownego zatoru rozważyć wszczepienie filtra żylnego:
Wskazania do filtra żylnego:
Bezwzględne:
· Pacjenci z nawrotowymi incydentami zatorowości pomimo odpowiedniej antykoagulacji
· Jako profilaktyka u pacjentów z bezwzględnymi przeciwskazaniami do antykoagulacji
· Komplikacje powodujące konieczność bezwzględnego odstawienia koagulacji
Względne:
· Balotujące skrzepliny w żyłach biodrowych lub głównej dolnej (30-60% zatory)
· Przy wzglednych przeciwskazaniach do antykoagulacji
· Zamiar trombolizy żylnej, który wiąze się z 20% zatorowością
· po operacyjnym leczeniu PE
Powikłania:
· zamknięcie lub perforacja VCI w 8-15%
· migracja filtra 1%
Stan hiperkoagulacji utrzymujący się do 2 tygodni po porodzie (PE 0,1-0,3%). Diagnostyka jak w klasie I
1. Jedno doniesienie o fibrynolizie (powikłania krwotoczne 8%), jednakże w czasie porodu tylko ze wskazań życiowych gdy nie jest możliwa embolektomia chirurgiczna.
2. Heparyna i LMWH nie są przeciwskazane, leczenie utrzymać 4-6-tyg. po porodzie
3. Ewentualne przejście na antykoagulacją doustną po porodzie (nie przechodzi do mleka)
Przeciwskazania do fibrynolizy:
a. bezwzględne:
· aktywne krwawienie wewnętrzne
· świeże krwawienie wewnątrzczaszkowe
· Zabieg opercayjny w obrębie czaszki lub rdzenia w ciągu 2 miesięcy
· Uczulenie na środek fibrynolityczny
b. względne:
· udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 2 miesięcy
· krwawienie żołądkowo – jelitowe w ciągu 10 dni
· poważny uraz w ciągu 15 dni
· Duże zabiegi chirurgiczne, biopsje, nakłucia naczyń bez możliwego ucisku w ciągu 10 dni
· Zabiegi neurochirurgiczne lub okulistyczne w ciągu 1 miesiąca
· Niekontrolowane ciężkie nadciśnienie (>180/100mmHg)
· Ciąża
· Bakteryjne zapalenie wsierdzia
· Płytki < 100.000/ml
· Wiek – >70lat do 4-krotnie wyższe ryzyko krwawień niż u osób <50lat.
Zazwyczaj skrzepliny ulegają samoistnej resorpcji w ciągu 2 tygodni. Nie ulegają resorpcji (0,1-0,2%), gdy jest niedobór AT3 lub białek prokoagulacyjnych C i S (ich syntezę w wątrobie blokują doustne antykoagulanty podobnie jak witamino K zależnych czynników krzepnięcia II, VII, IX, X) lub uszkodzenie śródbłonka naczyń płucnych.
Następuje progresja nadciśnienia płucnego i obciążenia RV. Przerost RV i amniejszenie rzutu wskutek małego preload powoduje niedokrwienie mięśnia RV. Rozwijają się zmiany w mikrokrążeniu płucnym. Niewydolność prawo komorowa = cor pulmonale (przerost, poszerzenie RV, niewydolność TV, obrzęki
Objawy – nie ma specyficznych objawów dla zatorowości przewleklej. Są objawy nadciśnienia płucnego i ewentualnie współistniejącej niewydolności lewokomorowej
Diagnostyka - jak w ostrym + testy płucne wykluczające restrykcyjne choroby miąższu płucnego.
Leczenie – nie udowodniono skuteczności trombolizy i antykoagulacji bo zakrzepy są zorganizowane.
Wskazania do operacji (niewydolność krążenia i nadciśnienie płucne):
1. Udowodniona obecność materiału zatorowo-zakrzepowego
2. NYHA 3 lub 4
3. Opór płucny > 4j. Wood’a (300 dyn*s/cm5), lub nadciśnienie >30mmHg
4. Angiografia – zmiany w co najmniej naczyniach segmentalnych – dostępnych dla chirurga
5. Brak cofnięcia zmian w scyntygrafi w ciągu 4-6 tygodni leczenia antykoagulacyjnego
6. Bezwzględny warunek – zmiany proksymalne co najmniej na poziomie tętnic płatowych.
Powikłania
– złośliwe obkurczenie tętnic płucnych nie reagujące na NTG: profilaktycznie PGE1, ew. wziewne NO
– krwawienie miąższowe i oskrzelowe
– poperfuzyjny obrzęk płuc zwiększa shunt płucny o ponad 30%
Śmiertelność 17-22%, w ciągu kilku dni po operacji PAP obniży się do 5-60% wyjściowego, wzrasta rzut, zmniejsza się lub cofa TVI. W ciągu roku 76% pacjentów w NYHA1, następnych 20% w NYHA2
Cofają się objawy ciężkiej niewydolności prawokomorowej.
Przeżycie zależy od wielkości pooperacyjnego oporu i nadciśnienia płucnego: 5-letnie >30mmHg-30%, >50mmHg-10%.
Profilaktyka stała doustnymi antykoagulantami (INR 2,5-3,5)
W odpowiedzi na proces krzepnięcia uaktywniają się tPA (tkankowy aktywator plazminogenu)
Plasmina – powoduje rozkład fibrynogenu i aktywnej niestabilnej fibryny na 4 fragmenty X, Y, D, E. Dla oceny nasilenia procesu rozpadu tj. fibrynolizy (pośrednio dla oceny nasilenia krzepnięcia) podaje się przeciwciała monoklonalne przeciw tym fragmentom (gł.D) i ocenia stężenie D-dimerów (kompleksów cząsteczek: fragmentD-p-wciało D-dimery). Stężęnie >500ng/ml świadczy o nasileniu krzepnięcia i fibrynolizy. Stężenie <500ng/ml wyklucza zatorowość.
Białko C – działanie antykoagulacyjne. Produkowane przez wątrobę, może być hamowane przez Sintrom (i inne doustne antykoagulany), aktywowane przez kompleks Trombina (IIa)-Trombomodulina (mechanizm aotuograniczania krzepnięcia) inaktywuje cz. 5 i 8 ukł. krzepnięcia. Działa głównie miejscowo w naczyniach w miejscu uszkodzenia i wydzielania trombomoduliny przez śródbłonek. Hamuje także aktywność PAI (inhibitor tkankowych aktywatorów plazminogenu tPA)
Białko S – przyspiesza reaktywność białka C
tPA i trombomodulina wydzielane m.in. przez śródbłonek (działanie przeciwzakrzepowe śródbłonka)
kizimizi78