Katowice, 3 listopada 2009r. Ksenia Kosteczko gr.6
Przyjęto dn. 2.11.09
Pacjent: kobieta; 58l; inżynier technologii
1. Wywiad
a) dolegliwości główne i przebieg choroby:
- pacjentka podaje liczne zmiany skórne występujące od 10r.ż., zapoczątkowane w okolicy stawów kolanowych w formie złuszczających się, zaczerwienionych plam (w wywiadzie podaje rozpoznaną łuszczycę zwykłą);
- w późniejszym okresie zmiany obejmowały owłosioną skórę głowy, małżowiny uszne, kończyny oraz okolice jamy brzusznej;
- zmieniona skóra charakteryzuje się nasilonym świądem; dużym zlewającym się plamom towarzyszy dodatkowo uczucie „ściągnięcia”, dodatni objaw Koebnera;
- zmiany nasilają się w porze jesienno-zimowej, mają skłonność do zmniejszenia nasilenia pod wpływem promieni słonecznych;
- w ostatnim czasie pacjentka zauważyła zaostrzenie zmian oraz pojawienie się ich po raz pierwszy na plecach, stąd przyjęta celem dalszego leczenia, hospitalizowana po raz 3 z w/w przyczyn.
b) dolegliwości ze strony innych narządów, przebyte zabiegi:
- nie zgłasza
c) choroby przebyte, szczepienia:
- po pierwszej dawce szczepienia przeciwko WZW;
- gruźlica, WZW, choroby weneryczne- nie podaje.
d) wywiad ginekologiczny:
- ostatnia miesiączka wystąpiła 2 lata temu;
- 1 ciąża, 1 poród SN;
- pod stałą kontrolą ginekologiczną
e) alergie: - nie zgłasza
f) wywiad rodzinny:
- dermatologicznie nie obciążający;
- matka- choroba ukł. sercowo- naczyniowego;
- ojciec- zmarł z powodu nowotworu żołądka;
g) używki:
- nie pali, 1 kawa dziennie, alkohol sporadycznie
h) warunki socjalno-bytowe:
- pacjentka mieszka w bloku, sama.
2. Badanie fizykalne
Pacjent przytomny, ułożenie dowolne, kontakt łatwy. Budowa prawidłowa, odżywienie prawidłowe. Tkanka podskórna miernie rozwinięta, owłosienie typowe. Węzły chłonne niepowiększone.
Czaszka wysklepiona prawidłowo, palpacyjnie i opukowo niebolesna, ujścia NC V niebolesne, mimika symetryczna. Oczy ustawione prawidłowo, obj. oczne ujemne, spojówki wilgotne, prawidłowo ukrwione, gałki oczne osadzone, ruchome napięte prawidłowo, rogówki przejrzyste. Małżowiny uszne prawidłowo rozwinięte, bez wycieków z kanału słuchowego, skrawki i wyrostki sutkowate palpacyjnie niebolesne. Jama ustna- błony śluzowe różowe, wilgotne, uzębienie pełne, język ruchomy prawidłowo, nie obłożony, migdałki niepowiększone, bez nalotów.
Szyja symetryczna, żż szyjne wypełnione prawidłowo, tarczyca niepowiększona, niebolesna w palpacji.
Klatka piersiowa wysklepiona symetrycznie, prawidłowo ustawiona, ruchoma oddechowo, tor oddychania piersiowy, częstość oddechów 15/min, drżenie głosowe zachowane; barki symetryczne, kręgosłup kształtu fizjologicznego, łopatki przylegają do kl. piersiowej; odgłos opukowy jawny, symetryczny; osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Serce o czynności miarowej, częstość akcji 76/min, osłuchowo tony akcentowane prawidłowo, bez szmerów dodatkowych.
Powłoki brzuszne napięte prawidłowo, wysklepione poniżej poziomu kl. piersiowej, wątroba niepowiększona, pod łukiem żebrowym; śledziona niewyczuwalna; obj. otrzewnowe ujemne, obj. Goldflamma ujemny; osłuchowo szmery perystaltyczne obecne, wypuk bębenkowy.
Tętno dobrze wypełnione, wyczuwalne na obwodzie symetrycznie.
3. Stan dermatologiczny skóry:
- w obrębie skóry widoczne liczne wykwity o charakterze grudkowym, barwy czerwonej o wyraźnym odgraniczeniu od otoczenie z obecną łuską skórną, dodatni objaw świecy stearynowej; zmiany o różnym nasileniu i rozmiarach, występują także duże zmiany o nierównej złuszczającej się powierzchni; na plechach zmiany o charakterze drobnych (do 0,5cm), licznych czerwonych grudek, w obrębie kończyn górnych i dolnych, pośladków i brzucha zmiany bardziej rozlane średnicy kilku-kilkunastu cm, zlewające się w blaszki o nasilonym złuszczaniu, dobrze odgraniczone od otaczającej skóry; na czole widoczne nieliczne złuszczające się grudki, z nadżerkami o charakterze przeczosów; w obrębie skóry głowy kilka grudek o barwie czerwonej ze złuszczaniem; podobne zmiany na małżowinach usznych;
- na skórze prawej łopatki i prawego podudzia na stronie przedniej obecne zmiany o charakterze plam, barwy sino-fioletowej, wielkości 1cm;
- w okolicy prawego kąta żuchwy niewielki guzek (0,5cm) o barwie nieco jaśniejszej od otaczającej niezmienionej skóry;
- na twarzy widoczne nieliczne teleangiektazje;
- błony śluzowe jamy ustnej wilgotne, różowo zabarwione, bez wykwitów patologicznych;
- włosy nie wykazują zmian patologicznych;
- paznokcie kk górnych wykazują pojedyncze zagłębienia i pobruzdowania, barwa prawidłowa, bez zgrubienia i złuszczenia;
- paznokieć palucha lewego zmieniony, uniesiony powyżej łożyska, o równej powierzchni, sinawym zabarwieniu, z hiperkeratozą podpaznokciową;
- węzły chłonne podżuchwowe, szyjne, karkowe, nadobojczykowe, pachowe, pachwinowe, podkolanowe niepowiększone.
4. Proponowane rozpoznanie: ŁUSZCZYCA ZWYKŁA
5. Rożnicowanie:
-liszaj płaski (inny charakter grudek);
-grzybica (badanie mikologiczne);
-SCLE (nasilona fotowrażliwość);
-wyprysk (nieregularny, falisty kształt zmiany, ucięcie wolnego brzegu paznokcia);
- wyprysk łojotokowy (zmiany zlokalizowane w okolicach łojotokowych).
6. Badania dodatkowe:
-badanie histopatologiczne wycinka skóry zmienionej, badanie mikologiczne zmian skórnych i paznokcia palucha, RTG stawów mięczypaliczkowych => diagnostyka i różnicowanie
- próby świetlne, panel lipidowy, enzymy wątrobowe, morfologia krwi, kreatynina, kwas moczowy, elektrolity => wprowadzenie odpowiedniej terapii i jej kontrola
7. proponowane leczenie:
a) zewnętrzne- preparaty odkażające, maści złuszczające (salicylowe), oliwa salicylowa (na skórę głowy), dziegcie (przeciwświądowo), antralina w leczeniu minutowym, kortykosteroidy, wit. D3
b)ogólne:
-leczenie klimatyczne i balneoterapia;
- selektywna fototerapia, fotochemoterapia (metoda PUVA, metoda REPUVA- łączona z retionoidami);
- retinoidy;
- leki cytostatyczne metotreksat, cyklosporyna A, hydroksymocznik, takrolimus, kwas mykofenolowy;
- leczenie biologiczne- alefacept, infliximab, entanercept;
- antybiotyk (w razie wystąpienia ognisk zakaźnych).
Kornelia1998