O P A R Z E N I A 

Oparzenie jest jednym z najcięższych urazów. Skutkiem oparzenia jest uruchomienie reakcji organizmu prowadzących do rozwinięcia się choroby oparzeniowej z objawami wstrząsu hipowolemicznego, wzmożonego katabolizmu i zaburzeń odporności.

Leczenie:  długotrwałe, trudne, kosztowne i wymagające doświadczenia.

Rehabilitacja po rozległych oparzeniach wymaga

wielomiesięcznych wysiłków celem odzyskania sprawności

fizycznej i zadawalającego wyniku kosmetycznego.

ZNACZENIE  SKÓRY  DLA  ORGANIZMU  CZŁOWIEKA

•                      Udział w wielu ważnych czynnościach fizjologicznych;

•                      Utrzymanie  homeostazy organizmu;

•                      Udział w gospodarce wodnej, w przemianie materii, regulacji cieplnej organizmu;

•                      Ochrona przed czynnikami mechanicznymi, fizycznymi;

•                      Ochrona przed infekcją;

•                      OPARZENIE – zaburzenie funkcji wszystkich narządów w ustroju – choroba oparzeniowa

PRZEBIEG  CHOROBY  OPARZENIOWEJ ZALEŻY OD:

•     ROZLEGŁOŚĆ OPARZENIA

•     GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA

•

     STAN  ZDROWIA  PRZED  URAZEM

ROZLEGŁOŚĆ  OPARZENIA

•  Powierzchnia % BSA ( Body Surface Area )                                                         

A = 1/2 powierzchni głowy = 3,5%                                                        

B = 1/2 powierzchni uda  = 4,75%                                        

C  = 1/2 powierzchni podudzia = 3,5%

•  Niezależnie od wieku wartością stałą są:                       

1/2 tułowia = 13%                                                          

1/2 ramienia = 2%                                                              

1/2 przedramienia = 1,5%                                                 

1/2 ręki = 1,5%                                                             

1/2 pośladków = 2,5%                                                      

krocze = 1,0%

GŁĘBOKOŚĆ  OPARZENIA (wg Jacksona)

•     Oparzenie stopnia I  - dotyczy  powierzchownej warstwy naskórka, rumień z odczynem zapalnym naskórka, obrzęk, duża bolesność

•     Oparzenie stopnia II a -  zniszczeniu ulega naskórek i powierzchowna warstwa skóry (warstwa brodawkowata)  - skóra zaczerwieniona z licznymi drobnymi pęcherzami surowiczymi, dno rany różowe, dobrze ukrwione, bolesne                      

•

     Oparzenie stopnia II b - zniszczenie dotyczy warstwy powierzchownej i niepełnej głębokiej skóry właściwej - powierzchnia oparzenia pozbawiona naskórka, w dnie rany pozostałości po pęcherzach, liczne wybroczyny - skoagulowane naczynie, czucie osłabione

•

      Oparzenie stopnia III - zniszczenie pełnej grubości skóry, dno rany oparzeniowej blade, bladosinawe, brunatne, w dnie skoagulowane naczynia

•

     Oparzenie stopnia IV - zniszczenie tkanek głębiej położonych ( tkanka podskórna, mięśnie, kości

PODZIAŁ OPARZEŃ:

•     Oparzenia ciężkie (severe)                                         

oparzenia II b stopnia > 30% TBSA,                  

oparzenia III stopnia > 20% TBSA,                    

oparzenia twarzy, szyi, rąk, oparzenia dróg oddechowych,

oparzenia z urazem wielonarządowym,                     

oparzenia chemiczne i elektryczne

•

     Oparzenia średniociężkie (moderate)                

oparzenia II stopnia 15 -30% TBSA,                   

oparzenia III stopnia 10 - 20% TBSA

•

     Oparzenia lekkie (mild)                                        

oparzenia II stopnia < 15% TBSA                                       

oparzenia III stopnia < 10% TBSA

OPARZENIE

Zaburzenia hemodynamiczne                                                          Wstrząs  bólowy

Aktywacja układu autonomicznego

Zaburzenia sercowo-płucne, nerkowe, metaboliczne

Wzrost przepuszczalności łożyska naczyniowego

Utrata wody, elektrolitów i białka do przestrzeni

międzykomórkowej

WSTRZĄS  OPARZENIOWY

•                      Wstrząs jako stan kliniczny rozwija się wtedy, gdy mechanizmy samoregulujące ustroju nie mogą zapewnić tkankom i narządom dostatecznej perfuzji.

•                      Wstrząs oparzeniowy jest pochodzenia oligowolemicznego (ucieczka płynu pozakomórkowego i utrata wody w postaci pary przez powierzchnie oparzone oraz przez drogi oddechowe  - zjawisko perspiratio insensibilis)

•                      Nagła utrata właściwości fizjologicznych naczyń krwionośnych (histamina, bradykinina, proteazy termolabilne ,prostaglandyny, leukotrieny B4 i D4 - ich rozszerzenie i zwiększona przepuszczalność -- ucieczka płynu pozakomórkowego wraz z albuminami i jonem sodowym /dotyczy miejsca uszkodzenia i miejsc odległych/

•                      Ucieczka osocza - spadek objętości krwi krążącej i jej zagęszczenie

•                      Wyzwalanie się mechanizmów wyrównawczych celem zapewnienia dostatecznej objętości wyrzutowej serca i utlenowania najważniejszych dla życia narządów /mózg, serce, nadnercza/.

•    Pobudzenie osi przysadkowo-nadnerczowej i układu współczulnego

•    Wydzielane z nadnerczy aminy katecholowe  zwiększają napięcie naczyń i powodują redystrybucję    zmniejszonej objętości krwi krążącej  ---  zmniejszenie przepływu kapilarnego --- niedotlenienie tkanek i narządów--- kwasica metaboliczna --- zaburzenie funkcji płuc, nerek, wątroby, oun, przewodu pokarmowego

•Zmniejszenie przepływu kapilarnego                                                   

1.       Obniżenie objętości krwi krążącej                                                  

2.       Zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca + toksyczny czynnik  działający depresyjnie na mięsień sercowy                                             

3.       Wzrost oporu naczyniowego                                                             

4.       Zwiększona lepkość krwi”

•   Zwolnienie przepływu krwi w obrębie mikrokrążenia                       

     -   agregacja krwinek                                                                                 

     -   powstanie mikrozatorów                                                                        

     -    nadmierna krzepliwość                                                                          

     -    spadek liczby płytek krwi /agregacja/                                                  

     -    wzrost poziomu fibrynogenu                                                                

     -   zwiększona aktywność fibrynolityczna                                               

     -   obniżenie osoczowych czynników krzepnięcia 

•

     wczesna niedokrwistość / hemokoncentracja, skrócenie czasu przeżycia erytrocytów, zaburzone wytwarzanie hemu, spadek zdolności przenoszenia tlenu

Objawy kliniczne wstrząsu:                                                                       

-    objawy krążeniowe - przespiesznie czynności serca, spadek RR  i OCŻ

-    objawy płucne - przyspieszony płytki oddech lub utrudniony świszczący oddech przy współistniejącym oparzeniu dróg oddechowych 

-    objawy nerkowe - zmniejszenie godzinowej diurezy lub bezmocz - objawy skórne - bladość skóry, sinica warg, palców rąk, skóra pokryta zimnym potem

-     objawy psychiczne - w początkowym okresie pobudzenie następnie apatia, stupor

•

     Czas trwania wstrząsu oparzeniowego - nawet do 4 dni

•

     Szybkość wdrożenia postępowania leczniczego - przełom diuretyczny (zwiększone wydalanie moczu w 3-4 dobie)

OKRES  REAKCJI  KATABOLICZNEJ /do czasu wydzielenia tkanek martwiczych/

•Faza kataboliczna

-      nadmierny rozpad tkanek pod wpływem reakcji hormonalnych uruchomionych przez uraz długotrwałe zwiększone wydzielanie hormonów kory nadnerczy (podwyższenie  stężenia kortyzolu, katecholamin i glukagonu)

utrata azotu, zwiększone zużycie tlenu, wzrost temperatury ciała 

-     zwiększony rozpad białek, lipoliza                                                       

-     perspiratio insensibilis 4000 ml/m2                                                       

-      uwalnianie  w ranie mediatorów zapalenia, cytokin powoduje nasilenie procesów metabolicznych  

•Objawy kliniczne:                                                                                  

       -     osłabienie ogólne, apatia

-          -     zaburzenia jelitowe, zaburzenia wchłaniania, brak łaknienia, ubytek masy ciała                                                                                        -     niedokrwistość                                                                                         

-           

-          -     zakażenie  /miejscowe i ogólne/       

Okres anaboliczny – zdrowienie:

•                      Wpływ hormonów kory nadnerczy

•                      Procesy naprawcze

•                      Wygojenie samoistne  lub wgojenie się przeszczepów skórnych

•                      GOJENIE  RANY  OPARZENIOWEJ - proces interakcji komórkowych sterowanych przez aktywność cytokin i czynników wzrostu / naskórkowy czynnik wzrostu -  EGF,  fibroblastyczny czynnik wzrostu - FGF,  płytkopochodny czynnik wzrostu - PGF, transformacyjny czynnik wzrostu - TGF/ - receptory tych czynników są obecne  na licznych komórkach znajdujących się w ranie ------ najlepsze wyniki daje zastosowanie miejscowe kilku czynników łącznie

•                      Hormon wzrostu - wpływ na kolagen i strukturę skóry

ALGORYTM  POSTĘPOWANIA - MIEJSCE  WYPADKU

A. Pomoc przedlekarska                                                                            

1/ Przerwanie kontaktu skóry z czynnikiem parzącym, zdjęcie nagrzanych ubrań

2/ Oziębianie powierzchni oparzonej w niewielkich oparzeniach /w rozległych i głębokich oparzeniach gwałtowne oziębienie pogłębia stres i może prowadzić do zatrzymania krążenia i oddechu/                  

3/ Zaopatrzenie powierzchni oparzonej jałowym opatrunkiem, czystym prześcieradłem,                                                                      4/ Zabezpieczenie przed utratą ciepła   

*                     Nie wolno powierzchni oparzenia polewać spirytusem lub innymi roztworami alkoholu!!! 

*                     Nie stosować leczenia miejscowego rany oparzeniowej!!!

B.     Pierwsza pomoc lekarska

1/ Ustalenie czasu, przyczyn i okoliczności oparzenia, ocena obecności innych obrażeń, informacje odnośnie innych chorób;

2/ Ustalenie zakresu udzielonej już pomocy

3/ Wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta - ocena podstawowych czynności życiowych  ze zwróceniem szczególnej uwagi na  możliwość uszkodzenia wziewnego /zabezpieczenie dróg oddechowych drogą intubacji/                                                                                                          

4/ Ocena rozległości i głębokości oparzenia                                                 

5/ Podanie środków przeciwbólowych  Morfina 0,1-0,2mg/kg c.c/dawka  im; Dolargan 1-1,5 mg/kg/dawka im; Tramal 1-2mg/kg/dawkę iv; Pyralgin 15mg/kg mc co 8 godzin                                                                                       

6/ W średnich i ciężkich oparzeniach   rozpoczęcie przetaczania płynów elektrolitowych dożylnie  płyn Ringera, płyn wieloelektrolitowy                                                                              

7/ Transport do szpitala zawsze karetką PR z lekarzem -

LECZENIE SZPITALNE:

1/      W Izbie Przyjęć szpitala pacjent przyjmowany jest poza kolejnością

2/      Lekarz dyżurny ocenia stan ogólny pacjenta, rozległość i głębokość oparzenia oraz kwalifikuje do leczenia w oddziale OIOM  lub w oddziale chirurgicznym                                               

3/      Po przyjęciu podaje się środek przeciwbólowy/ o ile nie został podany wcześniej/, pobiera się krew do badań laboratoryjnych - Htk, Hb, jonogram surowicy, RKZ, założenie drogi dożylnej - rozpoczęcie przetoczenia płynów; założenie cewnika do pęcherza

4/      Wykonanie opatrunku często w znieczuleniu ogólnym                             

5/       Podanie anatoksyny tężcowej

Zabiegi poprzedzające monitorowanie i leczenie

-      kaniulizacja obwodowej drogi dożylnej

-      kaniulizacja centralnej drogi dożylnej/lub do tętniczej

-      założenie cewnika do pęcherza

-      założenie sondy do żołądka

-      założenie czujnika temperatury

LECZENIE  WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO                                             

1/      zwalczanie bólu      ...