kwestionariusz_osobowy.pdf

…………………………….

(pieczęćjednostkiorganizacyjnej)

Uwaga !

Pouczenie:

1) Podanie niepełnych danych moŜe być powodem przedłuŜenia

postępowaniakwalifikacyjnego.

2) Podanie danych nieprawdziwych lub ich zatajenie będzie powodem

odmowyprzyjęciadosłuŜbywCBA.

3) W przypadku braku miejsca w kwestionariuszu moŜna składać

informacje na dodatkowym arkuszu.

Zapoznałem(am)sięztreściąpouczenia:

..………………………

(data i podpis kandydata)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

kandydatadosłuŜbywCentralnymBiurze Antykorupcyjnym

Dane osobowe:

Nazwiskoiimię(imiona)

Imiona rodziców

Nazwiskopanieńskiematki

Nazwisko rodowe

Data i miejsce urodzenia

Stan cywilny

Narodowość

Obywatelstwo

Czy posiada / posiadał(a) Pan(i) inne

obywatelstwo? (jakie, od kiedy)

CzyuŜywał(a)Pan(i)innegonazwiskalub

pseudonimu ? (jakiego, kiedy)

Adresstałegozameldowania

Adres zamieszkania (do korespondencji)

Telefony kontaktowe

Nr ewidencyjny PESEL

NIP

Wzrost: Waga:

PrzynaleŜnośćdopartiipolitycznych,organizacjispołecznychizwiązkowych,wprzeszłościiobecnie:

Okres

od - do

Nazwaorganizacjibądźstowarzyszenia

Pełnionefunkcje

PrzynaleŜnośćdokorporacjigospodarczychizawodowychorazstowarzyszeń(krajowychizagranicznych)

wprzeszłościiobecnie:

Okres

od - do

Nazwaorganizacjibądźstowarzyszenia

Pełnionefunkcje

4. Odznaczenia i

odznaki

Wykształcenieidoświadczeniezawodowekandydata:

Wykształcenie

(proszę podać

ukończone szkoły

ponadpodstawowe

i wyŜsze, ich

nazwę, kierunek,

rok rozpoczęcia i

ukończenia, tryb

nauki, - dzienne,

zaoczne,

wieczorowe)

………………………………………………………………………………………….

Stopieńnaukowy,tytułzawodowy

Specjalizacjawedługwykształcenia

(krótki opis)

Tematy prac dyplomowych

(krótki opis)

……………………………………………………………………

Osiągnięcia i wyróŜnienia z okresu

nauki(wyniki w olimpiadach

przedmiotowych, konkursach

zawodowych, sportowych itp.)

……………………………………………………………………

Czy kiedykolwiek zrezygnował(a)

Pan(i) z nauki w szkole, uczelni lub

został(a)zniejusunięty(a)?

(proszępodaćpowody)

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

CzyobecniekontynuujePan(i)naukę?

(proszępodaćnazwęszkoły / uczelni,

kierunek , tryb nauki i planowany rok

ukończenia)

…………………………………………………………………….

Dodatkowe ukończone szkolenia i

kursy (zakres tematyczny)

…………………………………………………………………….

Znajomośćjęzykówobcych(proszę

określić,wjakimstopniu,kiedyigdzie

nabytotęznajomość)

…………………………………………………………………….

Dodatkowe kwalifikacje

specjalistyczne, uprawnienia, licencje,

świadectwa

(proszępodaćrokichuzyskania)

…………………………………………………………………….

Umiejętność obsługi komputera (bazy

danych, edytory tekstów, inne

programyuŜytkowe)

Zainteresowania pozazawodowe:

……………………………………………………………………

PowszechnyobowiązekobronyRPisłuŜbawojskowa:

Stosunekdopowszechnegoobowiązku

obronyRP(proszęzakreślićwłaściwą

odpowiedz)

a) niepodlega(proszępodaćpowód)

…………………………………..

……………………..……………

b) poborowy

c) przeniesiony do rezerwy po

odbyciuzasadniczejsłuŜby

wojskowej

d) przeniesiony do rezerwy bez

odbyciazasadniczejsłuŜby

wojskowej

e) inne………………………………

………………………………………..

PowódodroczeniasłuŜby

wojskowej……………………………

……………………………………….

PrzynaleŜnośćewidencyjnadoWKU:

Seria,nridatawydaniaKsiąŜeczkiwojskowej:

Kategoria zdrowia:

SłuŜbawojskowa

Stopieńwojskowy:

Nr rozkazu i data nadania:

Okrespełnienia:

Jednostka wojskowa lub rodzaj formacji:

Zajmowane stanowiska:

Odbyte kursy i szkolenia:

Miejsca pracy lub słuŜby, inne źródła utrzymania, takŜe za granicą (proszę podać takŜe okresy

równorzędnezzatrudnieniem,np.:pobytuwwojsku,otrzymywaniazasiłkuitp.)

Okres

od -do

Nazwaiadreszakładupracy

Stanowisko, ogólny

zakresobowiązków

Przyczyna zmiany

miejsca zatrudnienia

8. Czykiedykolwiekzostał(a)Pan(i)

zwolniony(a) dyscyplinarnie lub porzucił(a)

pracę?(proszępodaćpowody)

……………………………………………………………

9. Czy słuŜył(a) lub ubiegał(a) się Pan(i) o przyjęcie do

słuŜbywMON,Policji,StraŜyGranicznej,UOP,ABW,

AW, SłuŜbie Więziennej, SłuŜbie Celnej, MO, SB,

innych?(kiedy, gdzie, proszę podać powód zwolnienia

lubodmowyprzyjęcia)

…………………………………………………

………………………………………………..

10. Proszęwskazaćosoby

cieszącesięzaufaniem

publicznym lub autorytetem,

któremogąrekomendować

Pana(ią)dosłuŜbywCBA

………………………………………………………………………………..

11. Proszępodaćmotywy

ubieganiasięoprzyjęciedo

słuŜbywCBA

……………………………………………………………………………….

12. JakPan(i)wyobraŜasobie

przyszłąsłuŜbęwCBAi

skądczerpieinformacjeotej

instytucji ?

……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………...

13.

Dane osobowe:

a) rodzicówirodzeństwa,współmałŜonka(wtymkonkubenta(iny)orazjegorodzicówirodzeństwa;

b) dzieci(wtymdzieciwspółmałŜonka(konkubenta(iny),przysposobionelubwziętenawychowanie

wramachrodzinyzastępczej,współmałŜonkowierodzeństwawłasnegoiwspółmałŜonka(wtym

konkubenta(iny)orazosóbwspólniezamieszkującychzPanem(Panią).

Stopień

pokrewieństwa

Nazwiskoiimię

Pesel |

i miejsce

urodzenia

Miejsce pracy

(ostatnie)

Adres zamieszkania

14. Kto z wymienionych w pkt13członków

rodzinybyłkaranywpostępowaniu

sądowym?

(zaco,kiedy,proszępodaćrodzajkary)

…………………………………………………………………

15.Prawdziwośćdanychpodanychwkwestionariuszuosobowymstwierdzamwłasnoręcznympodpisemoraz

stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr

101, poz. 926, z późń.zm.)oświadczam,ŜewyraŜamzgodęnaprzetwarzanie,wrozumieniuart.7pkt 2 tej

ustawy,moichdanychosobowychzawartychwniniejszymkwestionariuszuosobowymioświadczam,iŜ

zostałem(am)pouczony(a)ozasadachpostępowaniakwalifikacyjnegocelemprzyjęciadosłuŜbywCBA.

…………………………………….. ………………………………….

(miejscowośćidatawypełnienia) (podpis kandydata)

16.Kwestionariuszosobowyprzyjąłisprawdziłnapodstawiedowoduosobistego:Seria………Nr………….

Wydanego przez ………………………………………………………………w dniu…………………………...

…………………………………. …………………………………………………………….

(miejscowośćidatawypełnienia) (stopień,imię,nazwiskofunkcjonariuszaprzyjmującegokwestionariusz)

17.OcenastopniaprzydatnościkandydatadosłuŜbywCBAnapodstawierozmowykwalifikacyjnejoraz

informacjizawartychwkwestionariuszuosobowymizałączonejdokumentacji:

…………………………………………………………………………………………………………………………

Skala ocen w punktach

Niespełniawymagań 0

Predyspozycjeniewystarczające 1

Predyspozycjeprzeciętne

……………………………………………………………………..

………………………………………………………………..……

………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………..

Predyspozycje dobre

Predyspozycje wysokie

Predyspozycje bardzo wysokie

………..…………… ……………….………………………………………………….

(miejscowośćidata)(podpisyczłonkówkomisjiprzeprowadzającejrozmowękwalifikacyjną)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: