Wytyczne dotyczące leczenia mięśniaków macicy opracowane zgodnie z zasadami EBM

C. Farquhar, B. Arroll, A. Ekeroma, G. Fentiman, A. Lethaby, L. Rademaker, H. Roberts, L. Sadler, J. Strid - Working Party of the New Zealand Guidelines Group
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001; 41: 125-140
Data utworzenia: 13.05.2002
Ostatnia modyfikacja: 18.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2001/06

Tłumaczył lek. Paweł Walicki
Konsultował prof. dr hab. med. Marek Spaczyński
Reprinted with kind permission of The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology

Wprowadzenie

Mięśniaki macicy (włókniaki lub włóniakomięśniaki) należą do niezłośliwych nowotworów mięśnia macicy rozwijających się często u kobiet w wieku rozrodczym. Spośród objawów związanych z mięśniakami należy wymienić obfite miesiączki oraz objawy uciskowe. Obfite miesiączki u kobiet z mięśniakami macicy przez długi czas uważano za wskazania do usunięcia macicy.[1,2,3] U 1 na 5 mieszkanek Nowej Zelandii przed 54. rokiem życia wykonano histerektomię[4], czyli operację, która wymaga zwykle 4-6-tygodniowej rekonwalescencji.[5] Chociaż nie są znane dokładne dane, w wielu przypadkach mięśniaki macicy nie powodują żadnych dolegliwości, a zabieg operacyjny jest wówczas niczym nieuzasadniony. Nawet jeżeli kobieta zgłasza jakieś objawy związane z mięśniakami, istnieją obecnie nowe możliwości terapeutyczne, dzięki którym wykonanie operacji nie zawsze jest konieczne.

Cel wytycznych

Celem niniejszych wytycznych jest przedstawienie zaleceń popartych dowodami, ułatwiających podejmowanie decyzji dotyczących sposobu leczenia kobiet z mięśniakami macicy. Są one skierowane zarówno do lekarzy pierwszego kontaktu, położników, ginekologów, jak i kobiet szukających dodatkowych informacji na temat opcji terapeutycznych w przypadku mięśniaków macicy. W opracowaniu nie znalazły się natomiast zalecenia dotyczące rozpoznawania dotychczas niezdiagnozowanych guzów w jamie brzusznej.

Proces powstawania wytycznych

Wielodyscyplinarna grupa robocza (Working Party of the New Zealand Guidelines Group), z przedstawicielami zarówno profesjonalistów, jak i pacjentów, podjęła się przygotowania tych wytycznych wspólnie z Nowozelandzką Grupą ds. Wytycznych (New Zealand Guideline Group - NZGG). Po przeprowadzeniu 3 spotkań w ciągu 8 miesięcy w 1999 roku przygotowano dokument wstępny, a następnie opracowano jego ostateczną treść. Wytyczne te otrzymały akceptację zarówno ze strony Royal New Zealand College of General Practitioners, jak i New Zealand Comitee of the Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG). Pełny dokument, zawierający tabele i załączniki, dostępny jest na stronie internetowej Nowozelandzkiej Grupy ds. Wytycznych (http://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/gynae_uterinefibroids/index.cfm#contents).

Pytania kliniczne

Grupa robocza postawiła następujące pytania kliniczne:

·  Jak często stwierdza się mięśniaki macicy?

·  Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia mięśniaków macicy?

·  Jakie są objawy kliniczne mięśniaków macicy?

·  Jak przebiega naturalny rozwój mięśniaków macicy?

·  Jaka metoda jest najlepsza w diagnostyce mięśniaków macicy?

·  Czy istnieją skuteczne nieoperacyjne sposoby leczenia mięśniaków macicy?

·  Czy terapia farmakologiczna przed przystąpieniem do zabiegu jest korzystna?

·  Które techniki chirurgiczne są najlepsze?

·  Czy mięśniaki macicy mają wpływ na płodność kobiety oraz skuteczność technik wspomaganego rozrodu?

·  Co można poradzić kobietom z bezobjawowymi mięśniakami macicy?

·  Co można poradzić ciężarnym z mięśniakami macicy?

·  Co można poradzić kobietom po menopauzie z mięśniakami macicy stosującym hormonalną terapię zastępczą?

Identyfikacja i dobór dowodów

Omówienia problemów szukano w publikacjach naukowych, systematycznych przeglądach lub metaanalizach. Odpowiedzi na pytania dotyczące badań diagnostycznych szukano w badaniach porównawczych oraz w badaniach z randomizacją. Na drodze elektronicznej przeszukiwano głównie bazę MEDLINE (1966-1999), ale również EMBASE oraz mniejsze bazy danych, jak Current Contents, Biological Abstracts, Social Sciences Index, PsychLIT i CINAHAL. Pełny opis procesu zbierania danych wraz z podsumowaniami dostępny jest w Internecie. Grupa robocza zgodziła się, że należy uszeregować dowody i podzielić zalecenia według systemu gradacji Revised SIGN Grading System (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000; tab. 1). Poziomy dowodów odnotowano w nawiasach po każdym odnośniku w tekście, a stopień zaleceń zapisany został w nawiasach po każdym zaleceniu w podsumowaniu. Badania dotyczące metodologii lub badania laboratoryjne bez znaczenia klinicznego nie były brane pod uwagę.

Podsumowanie dowodów

Częstość występowania

Mięśniaki są niezłośliwymi nowotworami wywodzącymi się z mięśni gładkich. Można je podzielić w zależności od umiejscowienia na trzy grupy: podśluzówkowe, śródścienne i podsurowicówkowe (rys. 1).

Rys. 1. Rodzaje mięśniaków macicy

Często nie powodują żadnych dolegliwości, czym można tłumaczyć skąpą ilość danych dotyczących częstości ich występowania. Przyjmuje się, że rozwijają się u 25-40% kobiet w wieku rozrodczym, jednak pochodzenie tych informacji nie jest do końca jasne.[6(3)]
Mięśniaki wykrywano w rutynowych badaniach histologicznych usuniętych operacyjnie macic u 40% kobiet w Nowej Zelandii (przed 46. rż.)[3(2-)], chociaż rzeczywista częstość ich występowania może być jeszcze większa. Zastosowanie cięć co 2 mm w 100 kolejnych usuniętych operacyjnie macicach pozwoliło ocenić częstość występowania mięśniaków na 77% (649 zmian w 77 spośród 100 zbadanych macic) w porównaniu z 52% określonymi na podstawie rutynowego badania histologicznego.[7(3)]
Badania histeroskopowe wykazały mięśniaki podśluzówkowe u 6-34% kobiet, u których wykonano je z powodu nieprawidłowych krwawień z macicy,[8,9,10,11,12 (wszystkie 3)] u 2-7% badanych z powodu niepłodności[13,14(wszystkie 3)] i tylko u 1,5% kobiet, które nie zgłaszały żadnych objawów, a u których przeprowadzono zabieg ubezpłodnienia drogą histeroskopową.[15(3)] Wyniki te sugerują, że lokalizacja mięśniaka może mieć wpływ na wystąpienie konkretnych objawów. Według danych z Oxford Family Planning Association Study[16(2-)] i Healthcare Cost and Utilisation Project, przeprowadzonych w USA[17(2-)], u około 10-15% kobiet wykonano histerektomię z powodu mięśniaków między 25. a 64. rokiem życia. W badaniach, które miały na celu określenie częstości występowania zespołu wielotorbielowatych jajników u kobiet między 18. a 45. rokiem życia, na podstawie badania ultrasonograficznego stwierdzono mięśniaki u mniej niż 3% z nich.[18(2-),19(2-),20(2-)]

Czynniki ryzyka (tab. 2)

Tabela 2. Czynniki ryzyka rozwoju mięśniaków macicy

* W badaniach przeprowadzonych w Nowej Zelandii (n = 350) kobiety z Maori i wysp Pacyfiku miały taki sam wskaźnik częstości rozwoju mięśniaków jak kobiety z Europy.

Częstość występowania mięśniaków macicy zwiększa się wraz z wiekiem, aż do osiągnięcia przez kobietę wieku menopauzalnego, kiedy to dochodzi do stopniowego zmniejszenia wydzielania estradiolu.[16(2-)] Po menopauzie w macicy stwierdza się już mniej mięśniaków, a ich wielkość jest mniejsza.[7(3)] Ryzyko rozwoju tego nowotworu zależy również od czynników genetycznych i rośnie 3-krotnie, gdy mięśniaki stwierdzono u krewnej w pierwszej linii.[21,22(wszystkie 2-)] Mięśniaki rozpoznaje się częściej u Amerykanek pochodzenia afrykańskiego i karaibskiego niż u kobiet białych. U tych pierwszych stwierdza się również więcej zmian i są one zwykle większe; u kobiet z tej grupy większe jest także ryzyko wykonania histerektomii w młodym wieku.[23(2-)] Nie odnotowano natomiast różnic pod względem częstości występowania mięśniaków u kobiet pochodzących z Maori, wysp na Pacyfiku i Azjatek poddanych histerektomii w National Women's Hospital.[3(2-)] Kolejny ważny czynnik ryzyka stanowi otyłość.[24(2-)] U kobiet ważących ponad 70 kg ryzyko rozwoju mięśniaków jest 3-krotnie większe niż u kobiet, których masa ciała nie przekracza 50 kg.[16(2-)]
Istnieje zależność między niezachodzeniem w ciążę a rozwojem mięśniaków oraz odwrotna zależność między liczbą ciąż a ich obecnością. Ryzyko wystąpienia mięśniaków jest 4-krotnie mniejsze u kobiet, które urodziły 5 lub więcej dzieci, w porównaniu z kobietami, które nie rodziły nigdy.[16(2-)] Wiek, w którym kobieta po raz pierwszy zaszła w ciążę, pozostaje bez wpływu na to ryzyko, natomiast im późniejsza ostatnia ciąża, tym ryzyko to jest mniejsze.16(2-) Nie jest jasne, czy duża liczba ciąż wywiera ochronny wpływ na macicę, zapobiegając powstawaniu mięśniaków, czy też jest to raczej zależność wynikająca z faktu, że nowotwór ten może być przyczyną niepłodności. W przypadku niepłodności ryzyko rozwoju mięśniaków jest 2-krotnie większe.[25(2-)]
Także stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, ubezpłodnienie, wykonywanie częstych badań cytologicznych i wyższe wykształcenie wiążą się ze zwiększeniem częstości występowania mięśniaków macicy. Czynniki te są jednak również wyznacznikami dobrego dostępu do służby zdrowia i najprawdopodobniej odzwierciedlają wysoki wskaźnik wykrywalności.[21,26,27(wszystkie 2-)] Wyniki badania Oxford Family Planning Association Study wykazały jednak, że ryzyko rozwoju mięśniaków zmniejszało się wraz z wydłużeniem okresu stosowania doustnej antykoncepcji.[16(2-)] Parazzini i wsp.[25(2-)] nie stwierdzili żadnego związku między przyjmowaniem doustnych leków antykoncepcyjnych a częstością występowania mięśniaków. Jedno z dużych badań kliniczno-kontrolnych nie wykazało ogólnego wzrostu wykrywalności mięśniaków po 3 miesiącach przyjmowania przez kobiety dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych.[26(2-)] Te sprzeczne wyniki nie pozwalają na jednoznaczną odpowiedź na pytanie, czy stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej zwiększa czy zmniejsza ryzyko rozwoju mięśniaków. Zastosowanie Depo-Provery (octan medroksyprogesteronu) wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju tego nowotworu (RR = 0,44, tj. efekt ochronny).[21(2-)]

Przebieg choroby

Niewiele wiadomo na temat rozwoju bezobjawowych mięśniaków. Ich wzrost wydaje się powolny i często pozostaje niezauważony aż do czasu, kiedy kobieta zgłosi się do lekarza na badanie cytologiczne lub zajdzie w ciążę. Mięśniaki rozpoznaje się najczęściej między 30. a 40. rokiem życia.[16(2-)] Istnieją dowody, że mięśniaki powodujące dolegliwości przyczyniają się do narastania problemów zdrowotnych. Na przykład w grupie kobiet przed menopauzą z objawowymi mięśniakami macicy, które początkowo stosowały leczenie zachowawcze, około 25% decyduje się na histerektomię w ciągu 12 miesięcy od rozpoznania.[28(2-)] Po wyłuszczeniu do nawrotów dochodzi nawet w 27% przypadków w ciągu 10 lat od ostatniego zabiegu.[29(3)] Wskaźnik nawrotów jest niższy (15%) u kobiet, które urodziły dziecko po miomektomii, niż u tych, które nie zaszły w ciążę (30%). Wskaźnik ten jest również niższy u kobiet, u których podczas operacji stwierdzono mniej mięśniaków.
Prospektywne badania dotyczące współistnienia mięśniaków i ciąży wykazały, że w 80% przypadków dochodzi do ich zmniejszenia lub nie stwierdza się żadnych zmian ich wielkości.[30,31,32,33(wszystkie 3)] Jeżeli zaś rosną, wzrost ten nie przekracza 25%. Chociaż często podejrzewa się degenerację w obrębie mięśniaka, badanie histologiczne rzadko potwierdza takie rozpoznanie. Do zmniejszenia liczby i rozmiarów mięśniaków dochodzi również po okresie menopauzy.[7(3)]
Mięsaki wywodzące się z mięśni gładkich (złośliwa postać mięśniaka) należą do rzadkości. Nie wiadomo, jak często dochodzi do przemiany mięśniaka w mięsak. Wziąwszy jednak pod uwagę, że u wielu kobiet z mięśniakami nie wykonuje się histerektomii, wartość tę oszacowano na mniej niż l na 1000 przypadków.[13(3)] Tego typu nowotwory częściej występują u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Charakteryzują się gwałtownym wzrostem i objawiają bolesnością oraz krwawieniami w okresie pomenopauzalnym. W jednym z przeglądów przypadków mięsaka wywodzącego się z komórek mięśni gładkich macicy, obserwowanych na przestrzeni 20 lat w National Women's Hospital, odnotowano krwawienia u 60% kobiet po okresie menopauzy (L. Sadler, doniesienie własne).[34(3)] The American College of Obstetricians and Gynecologists uważa, że ryzyko przemiany złośliwej mięśniaka jest na tyle małe, że nie usprawiedliwia decyzji o wykonaniu histerektomii.[35(4)]

Objawy kliniczne

Chociaż wiadomo, że część przypadków mięśniaków macicy przebiega bezobjawowo,[36(4)] nie można dokładnie ustalić częstości ich występowania, ponieważ nie przeprowadzono stosownych badań.

Obfite miesiączki

Wpływ mięśniaków macicy na występowanie obfitych miesiączek nie został całkowicie wyjaśniony. U około 50% kobiet skarżących się na obfite miesiączki nie wykrywa się żadnej nieprawidłowości w obrębie macicy, z kolei obfite miesiączkowanie stwierdza się u 30% kobiet z mięśniakami.[13(3)] U 40% objętych jednym z prospektywnych badań kobiet w okresie przedmenopauzalnym, które zostały poddane histerektomii z różnych wskazań, stwierdzono mięśniaki macicy, jednakże pozostawało to bez związku z dużą utratą krwi w okresie miesiączki.[3(2-)] Istnieją dowody potwierdzające fakt, że u kobiet z obfitymi miesiączkami mięśniaki występują częściej; w jednym z badań rozpoznano je u 40% pacjentek, u których utrata krwi przekraczała 200 ml (norma <80 ml), i jedynie u 10% kobiet z utratą krwi rzędu 80-100 ml.[37(2-)]
Istnieją ograniczone dowody na związek lokalizacji mięśniaków macicy z wywoływaniem określonych objawów. Jak się wydaje, szczególnie mięśniaki podśluzówkowe mogą powodować utratę krwi miesiączkowej przekraczającą 350 ml.[38(2-)] Częstość występowania mięśniaków podśluzówkowych u 323 kobiet, które nie zgłaszały żadnych objawów i poddane zostały sterylizacji, wynosiła 1,8%,[15(2+)] podczas gdy u kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami z macicy zmiany te wykrywano znacznie częściej (6-34%).[8,9,10,11,12(wszystkie 2-)] Związek mięśniaków z obfitymi lub nieprawidłowymi krwawieniami z macicy wynika najprawdopodobniej ze zwiększonej powierzchni endometrium, choć działanie takie mogą wykazywać zarówno mięśniaki podśluzówkowe, jak i śródścienne. Według innej hipotezy mięśniaki zmieniają miejscową produkcję czynników endometrialnych, do których należą na przykład prostaglandyny.[36(3)]
Niedokrwistość częściej stwierdza się u kobiet z obfitymi miesiączkami wywołanymi mięśniakami macicy niż u kobiet z obfitymi miesiączkami spowodowanymi innymi przyczynami.[32(2-)]

Histerektomia

Mięśniaki stwierdzano w 27,1% macic kobiet poddanych histerektomii w Australii,[6(3)] 27% w USA,[17(3)] 50% w Finlandii[39(3)] i 40% w Nowej Zelandii.[3(3)] ...