W warunkach fizjologicznych w czasie spokojnego oddychania dochodzi do stałych zmian ciśnień między jamą brzuszną a klatką piersiową.
W czasie spokojnego wdechu następuje skurcz przepony, obniża się ona o około 1 cm, tłocząc trzewia ku dołowi. Zwiększa się w tym czasie ciśnienie w jamie brzusznej a obniża w klatce piersiowej. Pod koniec wdechu i w czasie wydechu dochodzi do napięcia i skurczu mięśni brzucha, które ułatwiają przeponie unoszenie się ku górze w czasie wydechu [2, 3]. W czasie wydechu, który jest aktem biernym, rośnie ciśnienie w klatce piersiowej a spada w jamie brzusznej. Stałe zmiany ciśnień między klatką piersiową a jamą brzuszną powodują również zmiany objętości klatki piersiowej, która w czasie wdechu powiększa się, a w czasie wydechu się zmniejsza [4].
U pacjentów z istniejącą przepukliną brzuszną dochodzi do zachwiania fizjologicznej mechaniki oddychania. W czasie wdechu, gdy przepona się obniża, trzewia nie są przesuwane w kierunku jamy brzusznej, tylko tłoczone do worka przepuklinowego [5]. W konsekwencji ciśnienie w jamie brzusznej nie zwiększa się prawidłowo, co z kolei nie powoduje wystarczającego powiększania objętości klatki piersiowej i prawidłowej wymiany gazowej.
W czasie wydechu przepona nie unosi się prawidłowo ku górze, gdyż nie działa na nią ciśnienie wewnątrzbrzuszne oraz mięśnie brzucha nie kurczą się efektywnie — u ludzi zdrowych efektywny skurcz mięśni pomaga w unoszeniu się przepony w górę w czasie wydechu. U chorych z dużą przepukliną brzuszną amplituda ruchów przepony jest znacznie zmniejszona, w skrajnych przypadkach może być nawet akinetyczna a mięśnie brzucha pozostają stale rozluźnione. W przypadku istnienia dużej przepukliny brzusznej nie ma stałych zmian ciśnień między klatką piersiową a jamą brzuszną, ciśnienie w tej ostatniej jest stale obniżone. U tych chorych często rozwija się wolno narastająca przewlekła niewydolność oddechowa, maskowana przez nadmierną pracę dodatkowych mięśni oddechowych, które częściowo przejmują funkcję przepony [4, 6, 7]. Poza zaburzeniami w funkcjonowaniu przepony dochodzi również, zwłaszcza w przypadku ogromnych przepuklin brzusznych, do nieprawidłowego funkcjonowania mięśni brzucha (z ich atrofią włącznie) [4, 6].
Największe niebezpieczeństwo powikłań oddechowych nie niesie za sobą sama obecność przepukliny
brzusznej, ale jej operacja naprawcza. Odprowadzenie trzewi do jamy brzusznej powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, uciśnięcie przepony oraz spadek podatności płucnej i podatności ścian klatki piersiowej. Nagły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej może powodować objawy podobne do zespołu ciasnoty jamy brzusznej, takie jak: spadek perfuzji trzewnej i nerkowej, utrudnienie powrotu żylnego krwi do prawego przedsionka serca, spadek pojemności wyrzutowej serca oraz niewydolność oddechową powodowaną nadmiernym uniesieniem przepony, wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej i zmniejszeniem podatności płuc [8–12].
Zwraca się uwagę na przydatność monitorowania ciśnienia w jamie brzusznej w czasie operacji naprawczej
przepukliny brzusznej, ma to na celu uniknięcie ewentualnych powikłań [8, 9]. Obserwowany w czasie
zabiegu wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego oraz spadek podatności płuc są czynnikami prognostycznymi
wystąpienia ewentualnych powikłań oddechowych po zabiegu. Ryzyko wystąpienia powikłań oddechowych po zabiegu wzrasta u pacjentów otyłych, u chorych z ogromną przepukliną brzuszną, u których doszło do zmian zanikowych powięzi i mięśni brzucha, u pacjentów starszych, z istniejącymi chorobami układu oddechowego i krążenia oraz pacjentów chorych z długotrwałą przepukliną [5, 6, 13–15].
Trzeba zaznaczyć, że techniki operacyjne beznapięciowego zamykania jamy brzusznej z użyciem siatek polipropylenowych znacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej, choć jej całkowicie nie eliminują [16]. Aby ograniczyć ryzyko pooperacyjnej niewydolności oddechowej, należy wdrożyć postępowanie mające na celu zmniejszenie częstości jej występowania. Z własnych obserwacji oraz przeglądu piśmiennictwa wynika, że rehabilitacją oddechową przed zabiegiem powinni być objęci pacjenci z grupy ryzyka pooperacyjnej niewydolności oddechowej (tab. I).
Każdy pacjent z grupy ryzyka powinien mieć wykonane badanie spirometryczne, określające podstawowe wartości, jak pojemność życiowa (VC, vital capacity) czy objętość wyrzutowa 1-sekundowa (FEV1, forced expiratory volume). Własne doświadczenia sugerują wykonanie spirometrii przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz po około 10–14 dniach rehabilitacji. Według Micheau i wsp. [15–16] bezpieczne wartości do przeprowadzenia operacji naprawczej dużej przepukliny brzusznej wynoszą VC powyżej 80% normy wiekowej, FEV1 powyżej 70% normy. Innymi parametrami określającymi wydolność układu oddechowego przed zabiegiem jest prężność tlenu oraz dwutlenku węgla i saturacja. O konieczności stosowania rehabilitacji oddechowej u pacjentów z dużą przepukliną brzuszną donosi wielu autorów, zwraca uwagę jednak brak jednolitego schematu postępowania rehabilitacyjnego u tych chorych oraz
wytycznych dotyczących stosowania konkretnych ćwiczeń
Tabela I.Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia pooperacyjnej
niewydolności oddechowej
Table I. Factors increasing the risk of postoperative respiratory
insufficiency occurrence
Podeszły wiek (> 65. rż.)
Advanced age (over 65 years)
Ogromna przepuklina
Large hernia
Długo trwająca przepuklina
Long-lasting hernia
Współistniejące choroby układu oddechowego
Coexisting respiratory system diseases
Współistniejące choroby układu krążenia
Coexisting circulatory system diseases
Skrzywienia kręgosłupa, inne deformacje
Obniżone wartości spirometryczne
współpracy z Katedrą i Kliniką Chirurgii Ogólnej i Naczyń, a następnie z Kliniką Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej pozwoliły stworzyć własny model rehabilitacji pacjentów przed planowanym zabiegiem operacyjnym dużych przepuklin brzusznych [1, 5]. Do rehabilitacji kwalifikuje się pacjentów z grupy ryzyka pooperacyjnej niewydolności oddechowej, zwłaszcza tych, u których obserwuje się znaczne obniżenie parametrów spirometrycznych. Sygnałem do zakończenia rehabilitacji przedoperacyjnej, która średnio trwa 10–14 dni, jest poprawa wyników spirometrii [1, 5, 17].
Głównym celem fizjoterapii oddechowej stosowanej przed zabiegiem jest wzmocnienie przepony osłabionej
długotrwającą, dużą przepukliną oraz przygotowanie przepony do prawidłowego funkcjonowania po powrocie trzewi w ich fizjologiczne położenie. Wzmacniać należy ponadto mięśnie brzucha, które pełnią rolę stabilizującą ścianę jamy brzusznej Zaleca się również wykonywanie ćwiczeń wzmacniających dodatkowe mięśnie oddechowe, naukę ćwiczeń skutecznego kaszlu, ćwiczenia „przeciwzakrzepowe” oraz ogólnokondycyjne. Proponowany zestaw ćwiczeń obejmuje:
1. Wzmocnienie głównego mięśnia oddechowego przepony, poprawę jej ruchomości i naukę oddychania
torem przeponowym. Istotnym elementem tych ćwiczeń jest wyuczenie chorego prawidłowego współdziałania mięśni brzucha i przepony w poszczególnych etapach cyklu oddechowego. W czasie głębokiego wdechu następuje unoszenie brzucha ku górze (klatka piersiowa nie powinna w tym czasie się unosić), a w czasie wydłużonego wydechu następuje napięcie i „wciągnięcie” brzucha. Ćwiczenia powinny
być wykonywane czynnie (bez oporu) i z oporem. Ćwiczenia należy wykonywać 3–4 razy dziennie,
w krótkich seriach po kilka powtórzeń [5, 18–20].
2. Wzmacnianie mięśni oddechowych pomocniczych i mięśni międzyżebrowych zewnętrznych. Wdech zaleca się wykonywać nosem, wydech powinien być przedłużony, 2–3 razy dłuższy od wdechu. Zaleca się
również wykonywanie wydechu przez rurkę do naczynia z różną wysokością słupa wody, gaszenie świeczki
ustawionej w różnej odległości od ust. Ćwiczenia prowadzi się w pozycji leżącej, siedzącej, półsiedzącej
lub stojącej. Ważnym elementem jest współudział ruchów kończynami górnymi w czasie wykonywania
ćwiczeń [5, 18–20].
3. Nauka skutecznego kaszlu w celu ułatwienia usunięcia zalegającej wydzieliny po zabiegu. Ćwiczenia prowadzi się w pozycji siedzącej i półsiedzącej. Zaleca się wykonanie głębokiego wdechu i kaszlu na szczycie wydechu. W ostatniej fazie wydechu terapeuta może uciskać dolne żebra, co ułatwia odksztuszania. Należy poinformować chorego, że w czasie kaszlu po zabiegu należy uciskać, „asekurować” bliznę pooperacyjną, co zmniejsza dolegliwości bólowe w czasie kaszlu [1, 5, 18–20].
4. Wzmacnianie mięśni brzucha. Ćwiczenia wykonuje się w pozycji leżącej, unosząc przy zgiętych kończynach dolnych głowę i obręcz barkową lub wykonując ruchy kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych [1, 5, 18–20].
5. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe mające na celu zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym. Polegają one na wyuczeniu nawyku u pacjenta naprzemiennego zginania podeszwowego i grzbietowego stóp, które należy wykonywać wielokrotnie w ciągu dnia po zabiegu operacyjnym aż do czasu pełnego uruchomienia [5].
shiverka