I. EKG.

1. Podstawy fizjologiczne elektrokardiografii. 
 

1.1. Fazy potencjału komórkowego: 
- faza zerowa (depolaryzacji komórki) - szybki prąd jonów sodowych (przy potencjale progowym = -60mV), 
- wolny dośrodkowy prąd jonów wapniowych (przy potencjale = -40mV), 
- faza 1 (szybkiej repolaryzacji) szybki odśrodkowy prąd jonów chlorkowych (potencjał = -10mV), 
- faza 2 (plateau), szybki odśrodkowy prąd jonów potasu, 
- faza 3 (końcowa), powrót jonów na swoje miejsca, przy użyciu pomp, 
- faza 4 (błonowy potencjał spoczynkowy).

1.2. Okres refrakcji bezwzględnej trwa od fazy 0 do fazy 3 (do momentu osiągnięcia -60mV), po nim następuje okres refrakcji względnej (w EKG od szczytu załamka T), w którym silny bodziec może wyzwolić pobudzenie. Na przełomie faz 3 i 4 występuje okres zwiększonej pobudliwości, nawet na słabe bodźce.

1.3. Przebieg pobudzenia w zapisie EKG: 
  
Załamek P - depolaryzacja przedsionków - dodatni nad lewą komorą, ujemno-płaski nad prawą komorą. 
Zespół QRS - depolaryzacja komór - pobudzenie szerzy się od lewej do prawej: najpierw górna część przegrody (małe Q nad lewą komorą i małe R nad prawą), następnie włókna Purkiniego i ściany komór (wysokie R nad lewą komorą i głębokie S nad prawą) oraz pobudzenie części przypodstawnej komór (płytkie S nad lewą komorą i przedłużenie głębokiego S nad prawą komorą). 
Załamek T - repolaryzacja komór - zwykle dodatni, zgodny z QRS. 
Załamek U - powolna repolaryzacja w układzie bodźcotwórczo - przewodzącym - zwykle mały, dodatni.

1.4. Odcinki i odstępy w ocenie elektrokardiogramu. 
Odcinki mierzy się od końca załamka poprzedzającego do początku załamka następującego po odcinku: PQ, ST (początek repolaryzacji komór), TP (czas polaryzacji - rozkurczu serca). 
Odstępy to odcinki wraz z poprzedzającymi je załamkami: PQ (czas przewodzenia przedsionkowo - komorowego), QT (czas skurczu komór), RR lub PP (wykorzystywane do obliczenia częstości rytmu serca). 

2. Aparatura i technika badania. 

2.1. Prędkości przesuwu taśmy papierowej w elektrokardiografach pisakowych: 25 mm/s lub 50 mm/s (rzadko: 12,5 mm/s oraz 100 mm/s).

2.2. Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe (= standardowe, klasyczne, Einthovena): I - R-L+, II - R-F+, III - L-F+, gdzie R = prawa ręka (czerwony), L = lewa ręka (żółty), F = lewa noga (zielony).

2.3. Odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe (Wilsona lub Goldbergera): aVR, aVL, aVF, względem elektrody obojętnej.

2.4. Odprowadzenia przedsercowe jednobiegunowe: 
C1 - 4mż. po prawej stronie mostka, 
C2 - 4mż. po lewej stronie mostka, 
C3 - pomiędzy C2 i C4, 
C4 - 5mż. w linii środkowej obojczykowej lewej, 
C5 - na poziomie C4 w linii pachowej przedniej, 
C6 - na poziomie C4 w linii pachowej środkowej.

2.5. Odprowadzenie przedsercowe dwubiegunowe - pomiędzy elektrodami na klatce piersiowej (C1 - C6) a kończynowymi (R, L, F), np.: CR4, CF6, ...

2.6. Odprowadzenia specjalne: 
- z tylnej ściany klatki piersiowej (C7 - l.p.tylna, C8 - l.łopatkowa, C9 - linia kręgosłupowa), 
- z prawej strony klatki piersiowej (C3R - C9R), 
- z okolicy wyrostka mieczykowatego (E1 - z prawej, E2 - z lewej, E3 - pomiędzy E2 i C4), 
- wysokie odprowadzenia przedsercowe (o 1 mż. wyżej - C’, lub o 2 mż. wyżej - C’’) lub niskie odprowadzenia przedsercowe (C, C,,), 
- przełykowe (Voe z podaniem odległości w centymetrach od przednich zębów), 
- wewnątrzsercowe (przez cewnik umieszczane we wnętrzu prawej lub lewej komory).

2.7. Odprowadzenia prostokątne (Franka): 5 elektrod wzdłuż 5mż.:  
I - linia pachowa środkowa prawa, 
E - linia środkowa przednia ciała, 
A - linia środkowa pachowa lewa, 
C - w połowie pomiędzy E i A, 
M - na kręgosłupie, 
oraz 2 elektrody odległe: 
H - na karku, 
F - na lewej kończynie dolnej.

2.8. Odczytywanie elektrokardiogramu: 
- ustalenie pochodzenia rytmu i jego ewentualnych zaburzeń, 
- obliczenie częstości rytmu, 
- ocena ukształtowania załamków i położenia odcinków (najlepiej w kończynowym II), 
- pomiary czasów: odstępu PQ, zespołu QRS, skurczu elektrycznego - odstępu QT (w kończynowym II), 
- wyznaczenie osi elektrycznej serca i ewentualnie gradientu komorowego (na podst. odpr. kończynowych dwubiegunowych), 
- określenie położenia serca (na podstawie odprowadzeń kończynowych jednobiegunowych), 
- określenie skręcenia dookoła osi długiej (na podstawie odprowadzeń przedsercowych).

2.9. Wyznaczanie gradientu komorowego: 
- na układ odprowadzeń standardowych nanosi się wektory powierzchni zespołu QRS i załamka T (wyskalowane w jednostkach Ashmana: 1j.A. = 4 mVs), 
- po dokonaniu wektorowego sumowania obu wektorów otrzymujemy wektor gradientu komorowego, normalnie wynosi on 3-20 jedn. Ashmana i jest oddalony od wektora QRS nie więcej niż 30°. 

3. Prawidłowy elektrokardiogram. 

3.1. Normy dla załamków i odstępów. 
 

3.2. Załamek P - depolaryzacja przedsionków (prawy - część wstępująca, lewy - część zstępująca) - dodatni w I, II, III, aVF, V1 - V6; ujemny w aVR; płaski w aVL; dodatnio-ujemny w V1.

3.3. Odcinek PQ - czas repolaryzacji przedsionków i szerzenia się pobudzenia w węźle AV i pęczku Hisa i  jego odnogach.

3.4. Odstęp P-Q - czas dojścia nowo powstałego pobudzenia do komór (skrócony w zesp. WPW lub rytmie węzłowym, wydłużony w blokach).

3.5. Zespół QRS - depolaryzacja komór - składa się z załamków: Q (pierwszy ujemny, nie poprzedzony R), R (pierwszy dodatni) oraz S (pierwszy ujemny po załamku R, jeżeli brak R - Q=S, czyli zespół QS). Czasem mogą występować dodatkowe załamki dodatnie (R’, ...) lub ujemne (S’, ...). Na podstawie zespołu QRS można określić oś serca: normogram (jednakowy kierunek największych załamków RII>RI>RIII, kąt +30° do +90°), lewogram (z największym R w I i S w III, RI>RII>RIII, kąt -20° do +29°) lub prawogram (z największym S w I i R w III, RIII>RII>RI, kąt +91° do +110°). W odprowadzeniach przedsercowych maleje napięcie załamka S, a rośnie załamka R, w miarę przechodzenia od V1 do V6. Granica pomiędzy obrazem prawokomorowym i lewokomorowym znajduje się w V3 - V4, dekstrogyria przesuwa ją w prawo do V5 - V6 a sinistrogyria - w lewo do V2.

3.6. Odcinek ST - koniec depolaryzacji i początek repolaryzacji komór. W granicach normy jest jego uniesienie do 1mm (w II i III) lub 2 mm (V1 - V4) lub obniżenie do 0,5 mm. ST niedokrwienne - obniżony o 1 mm lub więcej, trwający 0,06 - 0,08s i biegnący poziomo lub skośnie ku dołowi.

3.7. Załamek T - repolaryzacja komór - zawsze dodatni w I, zwykle również w II i aVF, zawsze ujemny w aVR, w III może być dodatni, ujemny lub dwufazowy, ujemny w V1.

3.8. Odstęp Q-T - czas trwania skurczu elektrycznego. Wydłużony w przewadze układu współczulnego, hypokalcemii, zawale, hipotermii, po chinidynie. Skrócony u sportowców, w przewadze układu przywspółczulnego, hiperkalcemii, po naparstnicowaniu.

3.9. Załamek U - powolna repolaryzacja wewnątrzkomorowego układu przewodzącego. Występuje w bradykardii, hypokaliemii, nadciśnieniu tętniczym, wadach zastawki aortalnej. 

4. Próby czynnościowe. 

4.1. Próba wysiłkowa - ujawnia utajoną niewydolność wieńcową (w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen podczas wysiłku). Przeciwwskazana w zawale, nadciśnieniu złośliwym, tętniakach serca lub dużych naczyń.

4.2. Próba hipoksemiczna (oddychanie mieszaniną 10% tlenu +90% azotu) - z podobnych wskazań.

4.3. Próba kontrolowanego częstoskurczu (stymulacja zewnętrznym kardiostymulatorem z elektrodą przedsionkową lub przełykową) - z podobnych wskazań. Przeciwwskazana w bloku AV oraz wadach zastawkowych.

4.4. Próba obciążenia posiłkiem.

4.5. Próba snu fizjologicznego - do wykrywania czynnościowych nieprawidłowości w EKG, związanych z nerwicą (w EKG w czasie snu powinny one zniknąć).

4.6. Próby farmakologiczne: z lekami uspokajającymi (podobne znaczenie jak EKG w czasie snu), z b-blokerami (usuwają zaburzenia czynnościowe związane z nerwicą, pozwalają też na spowolnienie akcji serca u osób z tachykardią), z ergotaminą (jako a-bloker niweluje zmiany związane z nadczynnością układu współczulnego), z atropiną (również blokuje układ współczulny), z serpazylem lub raupazylem (alkaloidy Rauwolfia serpentina stosuje się w tym samym celu co ergotaminę), z solami potasu (normalizuje EKG w zaburzeniach czynnościowych), z nitrogliceryną (zmniejsza zmiany w EKG spowodowane chorobą wieńcową), z cedilanidem (następuje wydłużenie odcinka PQ u osób z układem przewodzącym zajętym przez chorobę reumatyczną).

4.7. Próba pozycyjna - dla wykluczenia czynnościowego pochodzenia zmian odcinka ST (u osób ze zniekształceniami klatki piersiowej, zaburzeniami układu wegetatywnego, ...

4.8. Próba ortostatyczna - stosowana w przypadkach zespołu nerwicowego.

4.9. Próba oddechowa - EKG na szczycie wdechu w celu potwierdzenia podejrzenia zawału dolnej ściany serca. 

5. Zaburzenia czynności węzła zatokowego. 

5.1. Cechy rytmu zatokowego: 
- każdy zesp. QRS jest poprzedzony załamkiem P, 
- załamki P są dodatnie w I i II, a ujemne w aVR, 
- odstęp PQ jest dłuższy niż 0,1s.

5.2. Nieprawidłowa częstość rytmu zatokowego: 
- tachykardia zatokowa - ponad 100/min. - rozwija się i ustaje stopniowo, 
- bradykardia zatokowa - poniżej 60/min. - zwykle towarzyszy innym zaburzeniom (np. niemiarowość).

5.3. Niemiarowość pochodzenia zatokowego: 
- kolejne odstępy PP różnią się o więcej niż 0,1s, 
- n.z. oddechowa - przyspiesza na wdechu, 
- n.z. bezładna - w uszkodzeniu węzła zatokowego.

5.4. Wędrowanie rozrusznika: 
- w obrębie węzła zatokowego - prawidłowe zatokowe załamki P, o okresowo zmiennym kształcie, 
- pomiędzy węzłem zatokowym a AV - okresowo zmienny załamek P, okresowo nie spełniający kryteriów rytmu zatokowego (może być ujemny w II, nakładać się na QRS lub występować za nim, skraca się PQ).

5.5. Zahamowanie zatokowe: 
- przerwa w EKG dłuższa niż dwa poprzedzające ją odstępy RR, 
- brak zastępczego rytmu pozazatokowego.

5.6. Przewlekła niewydolność węzła zatokowego: 
- skłonność do bradykardii (niebezpieczna poniżej 40/min.), epizodów zahamowania zatokowego, napadów MAS.

5.7. Zespół tachykardia-bradykardia: 
- występuje u niektórych pacjentów z przewlekłą niewydolnością węzła zatokowego, 
- na przemian występują epizody tachykardii (nawet trzepotanie lub migotanie przedsionków) z epizodami bradykardii (lub zahamowania zatokowego). 

6. Pobudzenia pozazatokowe. 

6.1. Zasady określania miejsca powstawania pobudzeń: 
- rozrusznik nadkomorowy - QRS prawidłowy (może być zniekształcony przy dodatkowych zaburzeniach przewodnictwa poniżej), zawsze poprzedzony załamkiem P, 
- rozrusznik komorowy - QRS poszerzony i zniekształcony, nie poprzedzony załamkiem P, 
- rozrusznik w połączeniu AV - załamek P przed, po lub nakładający się na QRS, 
- określenie kierunku depolaryzacji przedsionków: „w dół” (załamek P dodatni w I i II a ujemny w aVR) lub „w górę” (załamek P ujemny w II, III i aVF).

6.2. Pobudzenia przedwczesne: 
- czas sprzężenia - dzieli je od poprzedzającego pobudzenia prawidłowego, 
- przerwa postekstrasystoliczna - odstęp dzielący pobudzenie przedwczesne od kolejnego pobudzenia podstawowego - może być wyrównawcza (2´RR w pobudzeniach komorowych) lub niewyrównawcza (w pobudzeniach przedsionkowych), 
- pobudzenie wtrącone - rzadka postać - mieści się pomiędzy dwoma prawidłowymi pobudzeniami o prawidłowym odstępie, 
- mogą występować w postaci salw lub pojedynczo; te ostatnie mogą pojawiać się nieregularnie lub tworzyć allorytmie (pojawiają się po każdym pobudzeniu podstawowym - rytm bliźniaczy; lub po co 2, 3, 4, itp...), 
- są wynikiem bloku wejścia pobudzenia węzłowego lub przetrwania pobudzenia węzłowego i zajścia zjawiska re-entry.

a) Pobudzenia przedwczesne nadkomorowe: 
- przedsionkowe - zał. P poprzedza QRS, PQ> 0,1s, odmienne ukształtowanie P, QRS prawidłowy lub zniekształcony i poszerzony (komory pobudzane w okresie refrakcji względnej) albo wręcz go brak (refrakcja bezwzględna komór) = pobudzenie przedsionkowe zablokowane, 
- z łącza AV - zał. P ujemny w II, III i aVF, przed QRS (<0,1s), w trakcie lub po QRS; QRS prawidłowy lub zniekształcony.

b) Pobudzenia przedwczesne komorowe: 
- poszerzenie (pow. 0,1s) i  zniekształcenie QRS, brak P przed QRS (może być po), załamek T skierowany przeciwnie do największego wychylenia QRS, 
- pobudzenia trafiające w strefę ranliwą (szczyt zał. T) zwiastują migotanie komór.

6.3. Pobudzenia zastępcze: 
- wynik zablokowania dopływu bodźców zatokowych (lub zahamowania zatokowego), 
- po czasie dłuższym niż RR od poprzedniego pobudzenia.

6.4. Pobudzenia nawrotne: 
- wynik odbicia pobudzenia pierwotnie skierowanego z poł. AV do przedsionków, 
- dwa QRS rozdzielone zał. P.

6.5. Pobudzenia zsumowane: 
- wynik jednoczesnego pobudzenia komór z rozrusznika nadkomorowego i komorowego (pierwszy nie zdążył całkowicie zdepolaryzować komór), 
- QRS będący wynikiem nałożenia się QRS’ów z obu pobudzeń. 

7. Rytmy pozazatokowe. 

7.1. Trzepotanie i migotanie przedsionków: 
- trzepotanie - zamiast zał. P - miarowe fale trzepotania (f) 200-350/min. - „zęby piły” - najwyraźniejsze w II, III i aVF; QRS miarowe, co stałą liczbę fal f (gdy <270/min. to nawet QRS:f = 1:1), prawidłowo ukształtowane lub poszerzone i zniekształcone, 
- migotanie - zamiast zał. P - drobne, nieregularne fale f; >350/min.; QRS w nieregularnych odstępach, prawidłowe lub poszerzone, 
- migoto-trzepotanie - <350/min.; fale f przypominają na przemian migotanie i trzepotanie.

7.2. Napadowy częstoskurcz przedsionkowy: 
- miarowy rytm 140-250/min., o nagłym początku, stałej częstości i nagłym zakończeniu, 
- prawidłowe następstwo P i QRS oraz prawidłowy odstęp PQ<0,1s, 
- nieprawidłowe ukształtowanie załamków P, QRS prawidłowe lub zmienione (przy towarzyszących zaburzeniach przewodn...