ZGODA RODZICA (OPIEKUNA PRAWNEGO) NA WYJAZD NA WYCIECZKĘ
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna / córki* ……………………… z klasy …..Na wycieczkę do ……………………………………….. w dniach …………………………. Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem zbiórki i rozwiązania wycieczki a miejscem zamieszkania oraz do pokrycia wszelkich kosztów związanych z udziałem w wycieczce.
……………………………… …………..1. imię i nazwisko matki (opiekuna) podpis
……………………………… …………..2. imię i nazwisko ojca (opiekuna) podpis
Jednocześnie informuję, że syn / córka*:
- choruje / nie choruje* na przewlekłe choroby: ……………………………….......................- zażywa / nie zażywa* na stałe leki: ………………………………........................................- jest uczulony(a) / nie jest uczulony(a)*: .................................................................................- dobrze / źle* znosi jazdę autobusem: ………………………………………………………- inne uwagi: …………………………………………………………………………………
Dane osobowe uczestnika wycieczki:
- adres zamieszkania: ………………………………………………………………………….
- telefon domowy wraz z numerem kierunkowym: …………………………………………...
Prawidłowość powyższych danych potwierdzam podpisem:
………………………………
czytelny podpis i data
* - niepotrzebne skreślić
Dave112