e_101.pdf

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.

ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 101

( 1 )

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTAWODAWSTWA WŁAŚCIWEGO

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 13 ust. 2 lit. d); art. 14 ust. 1 lit. a); art. 14 ust. 2 lit. a); art. 14 ust. 2 lit. b); art. 14a ust. 1 lit. a), ust. 2 i 4;

art. 14b ust. 1, 2 i 4; art. 14c lit. a); art. 14e; art. 17

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 11 ust. 1; art. 11a ust. 1; art. 12a ust. 2 lit. a); ust. 5 lit. c) i ust. 7 lit. a); art. 12b

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z 4 stron, z których żadnej nie wolno pominąć.

6 Pracownik najemny

6 Osoba prowadząca działalność na własny rachunek

1.1 Nazwisko(-a) ( 2 ): ...........................................................................................................................................................................................................

1.2

Imię (imiona) ( 3 ): ...........................................................................................................................................................................................................

1.3 Poprzednio używane imiona i nazwiska: .....................................................................................................................................................................

1.4 Data urodzenia:

Obywatelstwo:

.................................................................................. .............................................................................................................................................

1.5

Adres stałego zamieszkania

Ulica: ................................................................................... Nr: ................................................ Skr. pocztowa: .................................

Miasto: ................................................................................ Kod pocztowy: ............................. Państwo: ..........................................

1.6 Osobisty numer identyﬁ kacyjny ( 4 ): ..............................................................................................................................................................................

6 Pracodawca

6 Działalność na własny rachunek

2.1

Nazwa pracodawcy lub ﬁ rmy:

........................................................................................................................................................................................................................................

2.2

Numer identyﬁ kacyjny ( 5 ): ............................................................................................................................................................................................

2.3

Pracodawca jest agencją pośrednictwa pracy

Tak 6

Nie 6

2.4 Stały adres

Telefon: ........................................................ Faks: ................................................... E-mail: ................................................................

Ulica: ................................................................................... Nr: ................................................ Skr. pocztowa: .................................

Miasto: ................................................................................ Kod pocztowy: ............................. Państwo: ..........................................

Wyżej wymieniona osoba ubezpieczona

3.1

6 j est zatrudniona przez wyżej wymienionego pracodawcę od .............................................................................................................................

6 prowadzi działalność na własny rachunek od ......................................................................................................................................................

w ............................................................................................................................................................................................................................

6 j est oddelegowana lub będzie prowadzić działalność na własny rachunek przez okres, który będzie trwać prawdopodobnie

3.2

od ......................................................................................... do ..................................................................................................................

6 do ﬁ rm (ﬁ rmy) wymienionej(-ych) poniżej

6 na statek wymieniony poniżej

3.3

........................................................................................................................................................................................................................................

3.4

Nazwa(-y) pracodawcy(-ów) lub ﬁ rmy (ﬁ rm) lub statku(-ów)

........................................................................................................................................................................................................................................

3.5 Adres(-y)

Ulica: ................................................................................... Nr: ................................................ Skr. pocztowa: .................................

Miasto: ................................................................................ Kod pocztowy: ............................. Państwo: ..........................................

Ulica: ................................................................................... Nr: ................................................ Skr. pocztowa: .................................

Miasto: ................................................................................ Kod pocztowy: ............................. Państwo: ..........................................

3.6

E 101

Kto wypłaca wynagrodzenie oraz opłaca składki na ubezpieczenie oddelegowanego pracownika najemnego?

4.1

Pracodawca wymieniony w punkcie 2

4.2

Firma wymieniona w punkcie 3.4

6 jeśli tak, proszę podać nazwę

4.3 Inne

........................................................................................................................................................................................................................................

Adres

Ulica: ................................................................................... Nr: ................................................ Skr.pocztowa: .................................

Miasto: ................................................................................ Kodpocztowy: ............................. Państwo: ..........................................

Osoba ubezpieczona nadal podlega

ustawodawstwu państwa:

( 1 )

5.1

zgodnie z art.

6 13 ust. 2 lit. d)

6 14 ust. 1 lit. a)

6 14 ust. 2 lit. a)

6 14 ust. 2 lit. b)

6 14a ust. 1 lit. a)

6 14a ust. 2

6 14a ust. 4

6 14b ust. 1

6 14b ust. 2

6 14b ust. 4

6 14c lit. a)

6 14e

6 17

rozporządzenia (EWG) nr 1408/71

5.2

6 od ....................................................................................................... do .....................................................................................................

6 przez okres prowadzenia działalności (patrz: pismo władzy właściwej lub wyznaczonego organu w państwie zatrudnienia, które

5.3

uprawnia osobę ubezpieczoną do dalszego podlegania ustawodawstwu państwa wysyłającego

zdnia ............................................................................. znakpisma ........................................................................... )

Instytucja właściwa, której ustawodawstwo stosuje się

6.1 Nazwa: ..........................................................................................................................................................................................................................

6.2

Numer identyﬁ kacyjny instytucji: ..................................................................................................................................................................................

6.3 Adres: ...........................................................................................................................................................................................................................

Telefon: ........................................................ Faks: ................................................... E-mail: ................................................................

Ulica: ................................................................................... Nr: ................................................ Skr.pocztowa: .................................

Miasto: ................................................................................ Kodpocztowy: ............................. Państwo: ..........................................

6.4 Pieczęć

6.5 Data:

...................................................................................................

6.6 Podpis:

...................................................................................................

E 101

POUCZENIE

Wyznaczona instytucja państwa członkowskiego, którego ustawodawstwu podlega pracownik, powinna wypełnić formularz na wniosek pracownika lub

jego pracodawcy i zwrócić go zainteresowanej osobie. Jeśli pracownik jest oddelegowany do Belgii, Danii, Niemiec, Francji, Niderlandów, Austrii, Finlandii,

Szwecji lub Islandii, instytucja powinna również wysłać jeden egzemplarz formularza do: w Belgii, w przypadku pracowników najemnych do „Ofﬁ ce national

de sécurité sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid” (Krajowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Bruksela; w przypadku osób prowadzących dzia-

łalność na własny rachunek do „Institut national d’assurances sociales pour travailleurs indépendants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstan-

digen” (Krajowy Zakład Ubezpieczeń Społecznych dla Osób Prowadzących Działalność na Własny Rachunek), Bruksela; w przypadku marynarzy „Caisse

de secours et de prévoyance en faveur des marins: de Hulp- en Voorzorgskas voor Zeevarenden” (Kasa Pomocy i Opieki Społecznej na Rzecz Marynarzy),

Antwerpia; lub w przypadku służby cywilnej, do „Service des Relations internationales du S.P.F. Sécurité sociales” (Dział Stosunków Międzynarodowych,

Ministerstwo Spraw Socjalnych); w Danii do „Den Sociale Sikringsstyrelse” (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego); w Niemczech do „Deutsche Ren-

tenversicherung-Bund” (Niemiecki Federalny Zakład Ubezpieczeń Emerytalno-Rentowych), 97041 Würzburg; we Francji do „Centre des liaisons européen-

nes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)” (Centrum ds. Europejskiej i Międzynarodowej Współpracy w dziedzinie Zabezpieczenia Społecznego),

Paryż; w Niderlandach do „Sociale Verzekeringsbank” (Bank Ubezpieczeń Społecznych), Amstelveen; w Austrii do „Hauptverband der österreichischen So-

zialversicherungsträger” (Główne Stowarzyszenie Austriackich Instytucji Ubezpieczeń Społecznych); w Finlandii do „Eläketurvakeskus” (Centralny Zakład

Ubezpieczenia Emerytalno-Rentowego), Helsinki; w Szwecji do „Försäkringskassan, Huvudkontoret” (Urząd Ubezpieczeń Społecznych, siedziba główna),

Sztokholm; w Islandii do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Rejkjawik.

Informacje dla osoby ubezpieczonej

Przed wyjazdem z państwa, w którym jest Pan/Pani ubezpieczony/a w celu podjęcia pracy w innym państwie członkowskim proszę zaopatrzyć się w dokument

upoważniający do otrzymania niezbędnych świadczeń rzeczowych (np. opieka medyczna, leki, hospitalizacja itd.) w państwie, w którym jest Pan/Pani

zatrudniony/a. Jeżeli będzie Pan/Pani mieszkać w państwie, w którym Pan/Pani pracuje proszę zwrócić się do swojej instytucji ubezpieczenia chorobowego

o formularz E 106 i złożyć go jak najszybciej do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego w miejscu, w którym jest Pan/Pani zatrudniony/a. Jeżeli

przebywa Pan/Pani czasowo w państwie, w którym będzie Pan/Pani zatrudniony/a, proszę zwrócić się do swojej instytucji ubezpieczenia chorobowego

o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. Kartę należy okazać placówce świadczącej usługi medyczne, jeśli korzysta Pan/Pani ze

świadczeń rzeczowych podczas pobytu.

Informacje dla pracodawców

Państwo członkowskie, które otrzyma wniosek o zastosowanie wymienionych art. 14 ust. 1, art. 14b ust. 1 lub art. 17 rozporządzenia (EWG) nr 1408/71,

powinno poinformować odpowiednio pracodawcę i zatrudnionego pracownika o warunkach, na jakich oddelegowany pracownik może nadal podlegać

ustawodawstwu tego państwa.

Pracodawca zostanie poinformowany o możliwości przeprowadzania kontroli przez cały okres oddelegowania w celu ustalenia, czy okres ten nie zakoń-

czył się. Kontrole te mogą dotyczyć w szczególności opłacania składek oraz utrzymywania ścisłego związku. Ponadto pracodawca oddelegowanego

pracownika ma obowiązek informować instytucję właściwą w państwie wysyłającym o wszelkich zmianach, które wystąpiły w okresie oddelegowania,

w szczególności:

— czy oddelegowanie lub przedłużenie okresu oddelegowania będące przedmiotem wniosku doszło do skutku,

— czy okres oddelegowania został przerwany, chyba że przerwa w działalności pracownika na rzecz przedsiębiorstwa w państwie zatrudnienia ma charak-

ter wyłącznie tymczasowy,

— czy oddelegowany pracownik został przeniesiony przez pracodawcę do innego przedsiębiorstwa w państwie zatrudnienia.

W dwóch pierwszych przypadkach pracodawca zwraca niniejszy formularz instytucji właściwej państwa wysyłającego.

Informacje dla instytucji miejsca pobytu

Jeżeli osoba zainteresowana przedstawi odpowiedni dokument (Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub formularz E 106), instytucja ubezpie-

czeniowa w państwie pobytu zapewni jej tymczasowo świadczenia w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Jeżeli w takiej sytuacji instytucja ta

wymaga formularza E 123, powinna wystąpić o niego jak najszybciej:

w Belgii , dla pracowników najemnych w przypadku chorób zawodowych, do „Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten” (Fundusz

Chorób Zawodowych), Bruksela, a w razie wypadków przy pracy do towarzystwa ubezpieczeniowego wskazanego przez pracodawcę;

w Republice Czeskiej do Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych, w którym zainteresowana osoba jest ubezpieczona;

w Danii do „Arbejdsskadestyrelsen” (Krajowy Urząd ds. Wypadków przy Pracy), Kopenhaga;

w Niemczech do właściwej „Berufsgenossenschaft” (Instytucja Ubezpieczenia Wypadkowego);

w Estonii do „Sotsiaalkindlustusamet” (Urząd ds. Ubezpieczeń Społecznych), Talin;

w Hiszpanii do „Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Narodowego Zakładu Zabezpieczenia Społecznego);

w Irlandii do „Department of Health, Planning Unit” (Ministerstwo Zdrowia, Wydział Planowania), Dublin 2;

we Włoszech do właściwego biura regionalnego „Instituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro” (NAIL, Narodowy Zakład Ubezpieczenia

w Razie Wypadków przy Pracy);

na Łotwie do „Valsts socialas apdrosˇ inasˇ anas agentura” (Państwowy Urząd ds. Ubezpieczenia Społecznego), Ryga;

na Litwie do „Terítoríné ligoniu kasa” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);

w Luksemburgu do „Association d’assurance contre les accidents” (Towarzystwo Ubezpieczenia Wypadkowego);

na Malcie do „Dívíżjoni tas-Sa † † a”, Triq il-Merkanti, Valletta CMR 01;

w Niderlandach do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego;

w Austrii do właściwej instytucji ubezpieczenia wypadkowego;

w Polsce do wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia;

w Portugalii do „Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Proﬁ ssionais” (Krajowe Centrum Ochrony przed Ryzykiem Zawodowym), Lizbona;

na Słowacji do towarzystwa ubezpieczenia zdrowotnego, w którym ubezpieczona jest zainteresowana osoba, lub do Urzędu Ubezpieczenia Społecznego,

Bratysława;

w Finlandii do „Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto” (Federacja Zakładów Ubezpieczenia Wypadkowego), Bulevardi 28, 00120 Helsinki;

E 101

w Szwecji do „Forsakringskassan” (lokalny Urząd Ubezpieczeń Społecznych);

we wszystkich innych państwach członkowskich do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego;

w Islandii do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Rejkjawik;

w Liechtensteinie do „Amt fur Volkswirtschaft” (Biuro Gospodarki Narodowej), Vaduz;

w Norwegii do „Folketrygdkontoret for Utenlandssaker” (Krajowy Urząd Ubezpieczenia Społecznego dla Zagranicy), Oslo;

w Szwajcarii , dla pracowników najemnych, do instytucji ubezpieczenia wypadkowego, w którym ubezpieczony jest pracodawca; dla osób prowadzących

działalność na własny rachunek do instytucji ubezpieczenia wypadkowego, w której ubezpieczona jest zainteresowana osoba.

Jeżeli pracownik jest objęty francuskim systemem zabezpieczenia społecznego, kasą właściwą do rozpatrzenia uprawnień do świadczeń jest jego kasa

ubezpieczeniowa, która może być inna niż wymieniona w formularzu E 101. W razie potrzeby należy zwrócić się o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdro-

wotnego lub o formularz E 123 do kasy stałego zamieszkania pracownika.

Jeżeli osoba prowadząca działalność na własny rachunek jest objęta ﬁ ńskim lub islandzkim systemem zabezpieczenia społecznego, zawsze trzeba

będzie uzyskać formularz E 123.

Jeśli pracownik objęty islandzkim systemem zabezpieczenia społecznego ulegnie wypadkowi przy pracy lub zachoruje na chorobę zawodową, pracodawca

musi zawsze stosownie powiadomić instytucję właściwą.

UWAGI

( 1 ) Symbol państwa, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Es-

tonia; GR = Grecja; ES= Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; lT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry;

MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjedno-

czone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

( 2 ) Proszę podać wszystkie nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.

( 3 ) Proszę podać wszystkie imiona w kolejności określonej przez stan cywilny.

( 4 ) W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Hiszpanii proszę podać numer ubezpieczenia społecznego. Dla potrzeb instytucji mal-

tańskich proszę podać, w przypadku obywateli maltańskich, numer dowodu osobistego lub, w przypadku osób posiadających obywatelstwo inne niż

maltańskie, numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego. W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Polski proszę podać numery

PESEL i NIP lub w przypadku ich braku serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Dla potrzeb instytucji słowackich proszę podać słowacki numer

urodzenia jeżeli ma zastosowanie.

( 5 ) Proszę podać jak najwięcej informacji, aby ułatwić identyﬁ kację pracodawcy lub ﬁ rmy osoby prowadzącej działalność na własny rachunek.

W przypadku statku, proszę podać jego nazwę i numer rejestracyjny.

Belgia : w przypadku pracowników najemnych proszę podać numer rejestracyjny pracodawcy (numéro d’entreprise/ondernemingsnummer/

/Unternehmensnummer) oraz, w przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek, numer VAT.

Republika Czeska : proszę podać numer identyﬁ kacyjny (IC ˇ ).

Dania : proszę podać numer CVR.

Niemcy : proszę podać „Betriebsnummer des Arbeitgebers”.

Hiszpania : proszę podać numer „Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC” (numer konta składek pracodawcy).

Francja : proszę podać numer SIRET.

Włochy : proszę podać numer rejestracyjny ﬁ rmy, o ile to możliwe.

Luksemburg : proszę podać numer rejestracyjny ubezpieczenia społecznego pracodawcy, a dla osób prowadzących działalność na własny rachunek

numer ubezpieczenia społecznego (CCSS).

Węgry : proszę podać numer rejestracyjny zabezpieczenia społecznego pracodawcy lub, dla osób prowadzących działalność na własny rachunek

numer identyﬁ kacyjny ﬁ rmy prywatnej.

Polska : proszę podać numer NUSP, jeżeli taki istnieje, lub numery NIP i REGON.

Słowacja : proszę podać numer identyﬁ kacyjny (IC ˇ O).

Słowenia : proszę podać numer rejestracyjny pracodawcy lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek.

W przypadku pracowników podlegających ﬁ ńskiemu ustawodawstwu w zakresie wypadków przy pracy, proszę podać nazwę właściwej instytucji ubez-

pieczenia wypadkowego.

Norwegia : proszę podać numer organizacji.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: