wniosek_zwrot_skladki.pdf

………………...............

miejscowość i data

……………………………………….

nazwa zakładu ubezpieczeń

……………………………………….

adres

WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ

Nazwisko i imię/Nazwa firmy…………………………………………………………………..

Adres…………………………………………………………………………………………….

Nr rej…………………….. marka………………………nr vin………………………………..

Proszę o zwrot niewykorzystanej składki z umowy ubezpieczenia OC/AC/NNW/ASS z polisy

seria………nr………………………..po sprzedaży/ wyrejestrowaniu w/w pojazdu

w dniu……………………..

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w okresie trwania umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisą

seria……….nr………………….do dnia sprzedaży/wyrejestrowania pojazdu nie wystąpiło

zdarzenie, w związku z którym …………………………………………………………….

nazwa zakładu ubezpieczeń

wypłacił lub jest zobowiązany do wypłaty odszkodowania.

W przypadku jeżeli zostanie mi udowodnione, że powyższe oświadczenie jest niezgodne z prawdą

zobowiązuję się do zwrotu wypłaconej kwoty za niewykorzystany okres ubezpieczenia wraz

z odsetkami.

Proszę o przekazanie niewykorzystanej składki:

1. Na konto nr……………………………………………………………………….

2. Przekazem pocztowym na adres………………………………………………….

3. Odbiorę osobiście…………………………………………………………………

W załączeniu:

Umowa kupna-sprzedaży/decyzja o wyrejestrowaniu pojazdu/ inne.

…………………………………. …………………………………….

seria i nr dowodu tożsamości

czytelny podpis wnioskodawcy

………………………………… …………………………………….

data wpływu

podpis przyjmującego