Rehabilitacja w dysfunkcjach narządu ruchu – Uszkodzenie więzadeł st. kolanowego - ćw. 16.02.2008
USZKODZENIE WIĘZADEŁ ST. KOLANOWEGO
Fizjologiczne zakresy ruchu st. kolanowego wg Lavoenthala
67º chodzenie,
83º wchodzenie po schodach
90º schodzenie ze schodów
93º siadanie
106º wiązanie butów
117º podnoszenie przedmiotów
117º swobodne wykonywanie czynności dnia codziennego
Wartości sił ściskających rzepkę/k. udową wg Wissel:
3800 N – wstawanie z krzesła
1400 N – wchodzenie po schodach
4000 N – schodzenie po schodach,
5000 N – jogging
6100 N – max napięcie izometryczne
14900 N – przysiad
840-850 N – chód
880 N – jazda rowerem
-różnice morfologiczne miedzy kobietami a mężczyznami – miednica, kolano, mm;
-kąt Q – linia przechodzi przez środek rzepki i kolec biodrowy przedni górny
Norma: K – 15-17º M – 10-14º
Kąt < - kolana szpotawe
Kąt > - kolana koślawe
Rola więzadeł krzyżowych przednich (WKP=ACL)
-główne stabilizatory bierne kolana,
-odpowiadają za stabilność i prawidłowe funkcjonowanie kolana,
-pracują w trakcie ruchu biernego i czynnego,
-zapobiegają wysuwaniu się goleni względem k. udowej w płaszczyźnie strzałkowej (rola mechaniczna),
-stabilizacja w płaszczyźnie czołowej,
-ogranicza rotację głównie wewnętrzną,
-zapewnia warunki do prawidłowej pracy,
Rola WKP w trakcie ruchów czynnych i biernych:
-bierny – ACL przyczynia się do zmiany ruchu i tworzenia ruchu ślizgowego,
-czynny – ACL wykorzystuje ślizg w stawie co zmniejsza szkodliwe siły ścinające.
Największe napięcie – narażenie na zerwanie w trakcie rotacji zewn, pozycja pośrednia. Rotacja wew. – największe obciążenie przy ustalonej stopie.
Przyczyny uszkodzenia więzadeł:
-siła powodująca przeprost lub max zgięcie st. kolanowego – najczęściej uszkodzenie ACL, PCL,
-siła skręcająca – bez kontaktu z przeciwnikiem przy ustalonej stopie powoduje uszkodzenie ACL i łąkotek (piłkarze, narciarze). (naderwanie bardziej boli niż zerwanie – pierwotne drogi nerw.)
Testy stabilności:
-objaw szuflady tylnej (pseudo szuflada przednia),
-objaw Lachmanna 30º - świeże, 90º ból – zastarzałe urazy (odmiana testu Lachmanna),
-pivot Shift – dynamiczny test przedniego podwichnięcie i odmiany,
-test giving way wg Jacoba,
-interpretacja testów: „+” – 0-5mm, „++” – 6-10mm, „+++” – powyżej 11mm i tzw. punkt końcowy: miękki (uszkodzone) lub twardy,
-do 3mm pełna integralność (napięcie więzadeł, wiotkość).
Metoda RICE:
R (rest) – odpoczynek; I (ice) – zastosowanie lodu; C (compression) – uciśnięcie – mechaniczne zablokowanie narastania obrzęku i wynaczynienie krwi; E (elevatio) – wyższe ułożenie kończyny.
PRICE – P (protection) – odciążanie, ochrona, unieruchomienie.
Wymiary więzadeł:
WKP – szerokość 11mm, długość 31mm,
WKT – szerokość 13mm, długość 38mm,
Przestarzały przypadek objawy – biodro w lekkim zgięciu, ból w obrębie stawu, cała noga lekko w rot. zewn., przeprost kolana.
Podsumowanie – brak leczenia operacyjnego:
-problemy z bocznym przedziałem stawu rzepkowo-udowego,
-zaburzona propriocepcja,
-tzw. „uciekanie kolana”,
-zmniejszona siła mm. i zanik mm,
-nawracające wysięki do st. kolanowego,
-wyrobione mechanizmy kompensujące niepełną wydolność st. kolanowego powodujące przeciążenia chrząstki stawowej i łąkotek (nieprawidłowy chód, unikanie obciążania kończyny, wadliwe stereotypy ruchu podczas aktywności),
-inne bierne stabilizatory oraz mm. przejmują kontrolę stabilności stawu,
-szybsze zużywanie stawu kolanowego,
Główny cel rehabilitacji po uszkodzeniu WKP:
-przywrócenie funkcji st. kolanowego i całej kończyny,
-zmniejszenie obrzęku i bólu,
-optymalna ruchomość,
-siła mm,
-koordynacja,
-propriocepcja,
-aktywność codzienna (stanie, równowaga, chodzenie) + aktywność sportowa bez utraty stabilności stawu,
Nierównowaga mechaniczna prowadzi do:
-obkurczenia torebki stawowej a także tk. okołostawowych,
-zaburzenia bilansu mm (czworogłowy i kulszowo-goleniowe),
-odchylenia fizjologicznego toru rzepki,
-zaniku m. czworogłowego (mierzenie obwód uda),
Okres przedoperacyjny (np. 1-2 miesiące po urazie),
-rozmowa lekarza z pacjentem,
-wzmocnienie siły mm,
-pełny czynny wyprost i zgięcie w st. kolanowym,
-odbudowa propriocepcji,
-nauka chodu o kulach,
-nauka napinania mm. czworogłowego,
Okres pooperacyjny:
-w I. dobie po operacji pacjent zna ćwiczenia i umie je wykonać,
-jeśli nie ma okresu przygotowania do operacji to duży nacisk w ćwiczeniach na propriocepcję,
-nauka chodu o kulach – chód 3taktowy,
-okres od 6-12tygodni po zabiegu – to najbardziej intensywny czas przebudowy więzadła i najmniej odporne mechanicznie jest ono w tym okresie,
-wg badań histopatologicznych całkowity okres przebudowy trwa 3lata,
-uraz-operacja,
-łagodzenie skutków urazu i interwencji chirurgicznej,
Profilaktyka konfliktu bocznego przedziału stawu rzepkowo-udowego:
-przyczyny: przykurcz mm. prostego uda a osłabienie głowy przyśrodkowej czworogłowego przyczynia się do bocznego przemieszczenia rzepki i jej konflikt z kłykciem bocznym k. udowej,
-mobilizacja rzepki,
-stretching mm,
-kontrola poprawności wykonania ćwiczeń (bez koślawości kolan, rotacji wew. uda, rotacji zew. podudzia),
-ćw. nie w końcowym zakresie ruchu, szczególnie stretching mm. czworogłowego.
Gra stawowa:
-wzorzec torebkowy w st. kolanowym (przy ograniczeniu zg. 90º, ograniczenie wyprostu 5º),
-ślizg - szybko redukowany przy obkurczeniu torebki stawowej,
-przewaga toczenia nad ślizgiem – staw meniscofemoralis,
-przewaga ślizgu nad toczeniem – staw meniscotibialis,
Fizykoterapia:
-p/bólowo, p/zapalnie – krio, co 1,5-2h – 10-15min + elewacja kończyny w I. dobie po zabiegu,
-przywodziciele i zginacze napięte + ból – masaż lodem,
-do końca rehabilitacji po ćwiczeniach i wysiłku schładzać staw, masaż lodem
-p/bólowo – TENS,
-p/wysiękowo – prądy interferencyjne + elewacja kończyny,
-p/zapalnie – UD,
-masaż funkcjonalny wg Evjentha,
-masaż poprzeczny,
Obciążanie kończyny po zabiegu:
-obciążanie dozwolone jest w dniu operacji w zależności od tolerancji bólowej,
-pełny bierny wyprost st. kolanowego, w fazie ostrej (2-3tyg po zabiegu) chodzenie do 2-3godzin dziennie,
-do odzyskania pełnej kontroli mm. poruszanie z pomocą kul,
-orteza na noc do 6tyg,
-ciągły ruch bierny – ćw. przy wykorzystaniu szyny CPM,
Siła mm:
-ES – głowa przyśrodkowa mm. czworogłowego,
-izometria mm. czworogłowego,
-PNF – wzorzec nogi przy wyprostowanym kolanie,
-przez supinację stopy,
-zew. rotacja biodra przy wyprostowanym kolanie,
-wykorzystanie taśm thera-band,
-ćw. izokinetyczne (siła, stabilizacja),
M. czworogłowy:
Nacisk w terapii na skurcz ekscentryczny mm. czworogłowego
-życie codzienne,
-praca ekscentryczna tego mm. kontroluje ślizg piszczeli względem uda,
-skrócenie tego m. upośledza ów ślizg kosztem bardziej obciążonej chrząstki (czyli toczenia),
-brak odpowiedniej długości tego mm lub zrosty pozapalne rozwijające się w zachyłkach nad i podrzepkowym powodują upośledzenie ślizgu rzepki i silną kompresję na powierzchnie stawowe zwłaszcza podczas zgięcia kolana,
-konsekwencją upośledzonego ślizgu rzepki jest jej boczne przemieszczenie i jej konflikt z kłykciem bocznym kości udowej, a stałe drażnienie powierzchni chrzęstnej rzepki w miejscu atypowym może być przyczyną artrozy,
Zakres ruchu 75-60º uznano za najbezpieczniejszy kąt pracy –neutralny gdyż nie zaobserwowano przesunięcia piszczeli ani przedniego ani tylnego podczas pacy mm. czworogłowego.
Rzepka:
-przesuwa się o około 7cm po kłykciach kości udowej w trakcie ruchu zgięcia,
-najważniejsza jej funkcja to udział w systemie m. czworogłowego uda (wydłuża ramię siły),
-działa jak bloczek – zmienia kierunek podciągania m. czworogłowego w czasie wyprostu,
-bez rzepki traci on około 30% swojej mechaniczne siły przy kącie 45º,
-natomiast siła potrzebna do wyprostu kolana zwiększa się o 15-20%.
Łańcuchy zamknięte:
-skurcz m. prostego uda: przyczep bliższy wydłuża się w obrębie biodra, przyczep dalszy skraca się w obrębie kolana,
-skurcz mm. kulszowo-goleniowych: przyczep bliższy skraca się w obrębie biodra, przczep dalszy wydłuża się w obrębie kolana. Jest to tzw. skurcz pendoizometryczny, czynności funkcjonalne – chodzenie, bieganie, wchodzenie po schodach.
-zalety ćw. w łańcuchu zamkniętym:
∙zmniejszenie translacji piszczeli w wyniku kompresji w stawie,
∙kokontrakcja zginaczy i prostowników,
∙zmiana działania siły na staw kolanowy,
-ćw. z wykorzystaniem kokontrakcji:
∙w przysiadzie z tułowiem skierowanym do przodu – wstanie z siadu i pochylenie tułowia i miednicy w przód, co wywołuje automatyczną kokontrakcję zginaczy,
∙polepsza czynną stabilizację stawu kolanowego podczas ruchy,
∙m. czworogłowy i kulszowo-goleniowe działają równocześnie zmniejszając działanie sił ścinających,
Łańcuchy otwarte:
-nie stosujemy ćw. wyprostu w otwartych łańcuchach (ćw. siły mm. czworogłowego w zakresie ruchu 30-0 ponieważ wraz ze zmniejszaniem kąta zgięcia podczas tego typu ruchu dochodzi do dalszego przeciążenia przeszczepu (dokładnie jego naprężeń) co może prowadzić do odkształcenia,
-po 9tyg. wprowadzamy ćw. w łańcuchach otwartych m. czworogłowego, początkowo izometryczne (kąt 90-70º), potem dynamiczne (90-70º),
-następnie 90-40º czynny wyprost koncentryczny, ekscentryczny (ok. 3-4mies. po)
Ćw. te wprowadza się gdy nie ma bólu i obrzęku:
-równowaga dynamiczna i kontrola postawy przebiega od działań powolnych do szybkich, od lżejszych do cięższych i od w pełni kontrolowanych do w pełni niekontrolowanych,
-ćw. z kontrolą wzroku i z zamkniętymi oczami,
-ćw. w staniu jedno-, obunóż, z przyborami,
-marsz przodem, tyłem, bokiem, wypady,
-materace różnej grubości i miękkości – chodzenie, stanie, przysiady,
-ćw. na trampolinie,
-ćw. koordynacyjne i równoważne (suszki różnych kształtów, piłka thera-band),
-elementy zespołowych gier sportowych – rzuty i łapanie piłki, kozłowanie, ćw. z rakietą tenisową,
-podskoki, zeskoki, skręty, zwroty,
-rytmiczna stabilizacja st. kolanowego – PNF,
Funkcjonalna stabilizacja stawu – trening neurosensoryczny – trening propriocepcji,
-ćw. równowagi i utrzymania pozycji ciała (z kontrolą wzroku i bez), od statyki do dynamiki, na powierzchni stabilnej, a potem niestabilnej.
UWAGA! Unikać ćw. w pozycjach krańcowego zakresu ruchu w stawie, unikać rotacji wewnętrznej podudzia szczególnie podczas ćw. biernych – przeciążenie przeszczepu.
Profilaktyka urazów WKP:
-regularne wzmacnianie mm: kulszowo-goleniowych (WKP), czworogłowego uda (WKT),
-stretching,
-trening propriocepcji – poprawa czucia stawowego > zabezpiecza przed kolejnymi urazami,
Przykłady terapii:
-nauka napinania m. czworogłowego,
-badanie ruchomości rzepki, mobilizacja rzepki (wg Kaltenborna),
-nauka pacjenta mobilizacji rzepki,
-PIR m. naprężacza powięzi szerokiej, przywodzicieli, biodrowo-lędźwiowego, kulszowo-goleniowych,
-praca ekscentryczna mm. kulszowo-goleniowego i czworogłowego,
-masaż funkcjonalny m. czworogłowego, kulszowo-goleniowych,
-masaż poprzeczny w obrębie miejsc bolesnych,
-trakcja w st. kolanowym
-ćw. zwiększające ruchomość w st. (kombinacja ruchów izotonicznych, hold-relax) – PNF,
-reedukacja chodu – PNF,
-rytmiczna stabilizacja (zwiększenie napięcia spoczynkowego, działanie antalgiczne, poprawa stabilizacji i koordynacji) – PNF, na różnym podłożu,
-lifting w siadzie (do wyprostu, mm. pośladkowe),
-dynamiczna kontrola kąta Q (piłka, kartka papieru),
-stopa (badanie siły m. piszczelowych).
3
tyneczk