ZARODNIKOWCE.doc

              ZARODNIKOWCE (SPOROZOA)
       Malaria

Gatunki Plasmodium. Cztery gatunki Plasmodium pasożytują na ludziach: P. falciparum, P. vivax, P. malariae
i P. ovale, wywołując malarię.

1. Epidemiologia

a. Zapadalność. Gatunki Plasmodium są przyczyną ponad 250 milionów przypadków zarażeń i 1-2 milionów przypadków śmierci rocznie, przeważnie u niemowląt i nieodpornych dorosłych.

b. Występowanie. Malaria jest chorobą endemiczną w ponad 100 krajach w rejonach tropikalnych i subtropikalnych,
a dawniej także i w wielu rejonach stref umiarkowanych, m.in. w Stanach Zjednoczonych i Europie. Wytępienie malarii
w strefach umiarkowanych nastąpiło w latach czterdziestych i pięćdziesiątych tego wieku dzięki zastosowaniu środków owadobójczych, głównie DDT.

c. Drogi zarażenia. Nosicielami Plasmodium są samice ponad 60 gatunków komarów z rodzaju Anopheles.

2. Cykl życiowy

a. Sposób zarażenia. Zarażenie u ludzi zaczyna się, kiedy komar wstrzykuje sporozoity wraz ze śliną w czasie pożywiania się krwią człowieka.

b. Cykl pozaerytrocytarny. Sporozoity dostają się do krążenia, skąd są przenoszone do wątroby, gdzie wnikają do hepatocytów.

(1)             W ciągu 6-14 dni każdy pasożyt, a właściwie trofozoit, rośnie i dzieli się na liczne merozoity, które tworzą skupiska (schizonty) wewnątrz zarażonych komórek wątroby.

(2)             W malarii wywołanej przez P. vivax i P. ovale niektóre pasożyty pozostają w stanie uśpienia w wątrobie w postaci hipnozoitów nawet przez rok, zanim rozwinie się schizogonia i związane z nią nawroty.

c.              Cykl erytrocytarny. Zarażone komórki wątrobowe pękają, uwalniając merozoity, które wnikają do erytrocytów.

(1)             Merozoit, ulokowany w wakuoli (parazytoforze) utworzonej przez wpuklenie się błony powierzchniowej erytrocyta, staje się trofozoitem i zaczyna trawić hemoglobinę.

(2)             Młody trofozoit (postać pierścieniowa) dojrzewa i namnaża się wewnątrz erytrocyta tworząc schizont zawierający
6-12 merozoitów (w zarażeniu P. vivax schizont zawiera 12-24 merozoity).

(3)             Ostatecznie erytrocyt rozpada się uwalniając merozoity. Taki cykl powtarza się w przybliżeniu co 48 godzin
(lub co 72 godziny w przypadku zarażenia P. malariae).

d.              Niewielka liczba dojrzałych trofozoitów przekształca się w żeńskie i męskie gametocyty. Gametocyty zostają połknięte przez komara wraz z wysysaną krwią i kontynuują cykl płciowy w jego jelicie.

(1)             Po opuszczeniu erytrocyta męskie gametocyty dzielą się na 8 mikrogamet i łączą się z żeńskimi gametocytami.

(2)             Powstała ookineta wnika w ścianę jelita komara i staje się oocystą. Oocysta rośnie tworząc tysiące sporozoitów
i pęka po 10-20 dniach. Uwolnione sporozoity wędrują do gruczołów ślinowych komara zamykając w ten sposób cykl.

Patogeneza i objawy kliniczne. Dziesięć do czternastu dni po rozpoczęciu cyklu erytrocytarnego, liczba pasożytów osiąga poziom, który indukuje pojawienie się objawów zakażenia.
Typowymi objawami są: gorączka i dreszcze, biegunka, ból głowy i czasami objawy płucne i sercowe.
Malaria wywołana przez P. vivax ma przewlekły przebieg z okresowymi nawrotami, malaria wywołana P. ovale jest raczej łagodna. Malaria spowodowana P. malariae jest łagodniejsza niż malaria wywołana przez P. falciparum, ale może być przyczyną zespołu nerczycowego u dzieci w następstwie odkładania się kompleksów immunologicznych
w kłębuszkach nerkowych.

a.     Gorączka. Patogeneza gorączki w malarii nie jest jasna. Gorączka występuje jednocześnie z lizą erytrocytów
i prawdopodobnie jest spowodowana przez uwolnienie interleukiny 1 (IL-1) i czynnika martwicy nowotworów -a
(TNF-a) przez makrofagi zaktywowane podczas procesu przetwarzania pozostałości po erytrocytach.

(1)             We wczesnych stadiach zarażenia epizody gorączkowe występują w nieregular­nych odstępach czasowych, ponieważ erytrocyty rozpadają się prawie bez przerwy.

(2)             Wraz z upływem czasu bezpłciowy cykl erytrocytarny jest stały i wyraźne stają się okresowe napady gorączki, towarzyszące rzutom rozpadu zakażonych erytrocytów.
Okresowość dla zarażenia przez P. falciparum, P. vivax i P. ovale wynosi 48 godzin (trzeciaczka), a dla P. malariae 72 godziny (czwartaczka).

b.              Niedokrwistość. Zniszczenie erytrocytów prowadzi do niedokrwistości oraz powiększenia wątroby i śledziony.
P. vivax i P. ovale chętniej atakują retikulocyty,P. malariae zaraża natomiast stare erytrocyty. Powtarzające się kryzy hemolityczne mogą być przyczyną ciężkiej niedokrwistości, a pacjent skarży się na zmęczenie i osłabienie.

c.              Masowa wewnątrznaczyniowa liza erytrocytów występuje w malarii spowodowanej P. falciparum. Jej patogeneza jest niejasna, ale być może wiąże się częściowo z zarażeniem erytrocytów, a częściowo z reakcją nadwrażliwości na chininę. Kompleksy chinina-przeciwciało adsorbowane są na powierzchni erytrocyta, prowa­dząc do aktywacji dopełniacza
i lizy.

(1) Masywna hemoglobinuria (blackwater fever — gorączka czarnej wody), następstwo wewnątrznaczyniowej hemolizy, może prowadzić do ostrej mar­twicy kanalikowej i niewydolności nerek.

(2) Mózgowa postać malarii. W malarii wywołanej przez P. falciparum schizonty późnego stadium choroby wytwarzają białka, które wykazują ekspresję na powierzchni erytrocyta. Białka te powodują agregację z innymi, niezarażonymi erytrocytami i adhezję do komórek śródbłonkowych naczyń włosowatych, zmniejszając przepływ przez włośniczki
i prowadząc do niedotlenienia, niedo­krwienia i licznych niewielkich krwawień. Jeżeli taki proces zachodzi w mózgu,
to w zależności od rozmiaru uszkodzeń spowodowanych niedo­krwieniem skutki mogą być bardzo poważne,
d. Odporność rozwija się stopniowo. Jeśli pacjent przeżywa, epizody są lżejsze. Stan równowagi między zarażeniem
a odpornością gospodarza jest widoczny w przypad­ku malarii wywołanej przez P. malariae, która może przetrwać
w postaci poronnej przez wiele lat, dając wznowy, kiedy załamuje się odporność chorego.

4. Diagnostyka laboratoryjna

a. Badanie mikroskopowe. Kliniczne rozpoznanie malarii można potwierdzić przez wykazanie pasożytów w rozmazach krwi barwionych metodą Giemsy. Ponieważ każdy gatunek ma odmienne cechy morfologiczne podczas cyklu erytrocytarnego, badanie mikroskopowe rozmazów pozwala na określenie zarażającego
gatunku.

(1)             Wewnątrz -erytrocytarne gametocyty w kształcie banana wskazują na zarażenie P. falciparum.

(2)             Powiększone erytrocyty z wewnątrzkomórkowymi, chropowatymi, ceglastoczerwonymi kropkami (ziarnistości Shiiffnera) są charakterystyczne dla zarażenia przez P. vivax.

b.Testy serologiczne mogą wspomóc wykrycie lżejszych zarażeń.

5.Leczenie

a.    Leczenie farmakologiczne. Chemioterapia malarii jest złożona i wciąż się zmienia.
 

(1)             Chlorochina jest lekiem z wyboru w leczeniu niepowikłanej malarii w rejonach, gdzie nie występuje oporność pasożytów na ten lek. Oporność na chlorochinę występuje na większości terenów, gdzie wykrywa się malarię wywołaną przez P. falciparum, a także tam, gdzie występuje malaria powodowana przez P. vivax.

(2)             Chinina zwykle jest zalecana, gdy nie skutkuje leczenie chlorochina. Jest również lekiem z wyboru w powikłanej, ciężkiej malarii i postaci mózgowej tej choroby.

(3)             Fanzydar (sulfadoksyna) jest innym, powszechnie stosowanym lekiem al­ternatywnym, chociaż znacząca liczba pacjentów ma objawy złuszczającego zapalenia skóry typu Stevensa-Johnsona jako działania niepożądanego tego leku.

(4)             Prymachina jest stosowana w zarażeniach P. vivax i P. ovale w celu eliminacji hipnozoitów, jak również w leczeniu nawrotów malarii wywołanej przez P. vivax i P. ovale.
(5) Klindamycyna, trymetoprym- sulfametoksazol, meflochina, halofantryna  są również stosowane w różnych schematach leczenia.

Leczenie wspomagające...