KAMICA  ŻÓŁCIOWA

(Cholelithiasis)

Kamica żółciowa jest jednym z najczęstszych chorób jamy brzusznej.

Choruje na nią 10 – 15 % populacji.

Występuje kilka razy częściej u kobiet niż  u mężczyzn.

Częstotliwość zachorowań wzrasta z wiekiem.

Istotą kamicy żółciowej jest tworzenie się złogów w obrębie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Najczęściej złogi te powstają w pęcherzyku żółciowym, rzadziej w przewodach żółciowych.

Czynnikami predysponującymi są :

-          średni i starszy wiek

-          płeć żeńska

-          czynniki hormonalne

§         np. liczne ciąże

-          zaburzenia metaboliczne

§         np. hipercholesterolemia

§         otyłość

§         cukrzyca

-          czynniki genetyczne

-          czynniki jatrogenne zaburzający prawidłowy cykl krążenia kwasów żółciowych

§         np. stany po resekcji żołądka i jelita cienkiego

§         ileostomia

-          czynniki farmakologiczne

§         np. niektóre leki

-          zastój i zakażenie żółci

KAMICA  PĘCHERZYKA  ŻÓŁCIOWEGO

Objawy – występują u około 50 % chorych :

1.      ból o charakterze kolki (kolka wątrobowa lub żółciowa)

-        pojawiający się nagle wśród pełnego zdrowia

-        najczęściej po błędzie dietetycznym

-        po silnych przeżyciach psychicznych lub dużym wysiłku fizycznym

-        ból zlokalizowany jest w nadbrzuszu lub częściej w prawym podżebrzu

-        promieniuje do pleców i prawej łopatki

-        ma znaczne nasilenie

-        okresowo wzmaga się i słabnie ale nie ustępuje całkowicie w trakcie napadu

2.      nudności i wymioty – początkowo treścią pokarmową, potem podbarwione żółcią

3.      wzdęcia i objawy dyspeptyczne

4.      zaparcie stolca

5.      bolesność uciskowa w rzucie pęcherzyka żółciowego

6.      ból przy wstrząsaniu prawego łuku żebrowego

Diagnostyka :

1.      wywiad i badanie przedmiotowe,

2.      USG jamy brzusznej,

3.      przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej,

4.      cholangiografia infuzyjna,

5.      tomografia komputerowa,

6.      endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ECPW lub ERCP)

Powikłania :

1.      ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego,

2.      wodniak i ropniak pęcherzyka żółciowego,

3.      kamica przewodowa z żółtaczką mechaniczną,

4.      przedziurawienie (perforacja) pęcherzyka żółciowego,

5.      ostre zapalenie trzustki,

6.      rak pęcherzyka żółciowego

Leczenie:

niepowikłana kamica pęcherzyka żółciowego nie jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym lub pilnym.

Wskazaniem do operacji są częste, powtarzające się ataki kolki żółciowej oraz powikłania kamicy, takie jak :

-          perforacja pęcherzyka żółciowego

-          wodniak lub ropniak pęcherzyka żółciowego

-          ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

-          żółtaczka mechaniczna

-          żółciowa niedrożność jelit

W pozostałych przypadkach leczenie jest zachowawcze i polega na :

-          stosowaniu diety wątrobowej (w czasie ataku kolki dieta ścisła)

-          leczeniu przeciwbólowym w czasie ataku kolki (leki przeciwbólowe i rozkurczowe, np.:

§         Pyralgin + Papaweryna

§         Spasmophen

§         No-spa

§         kroplówka Lignokainowa

§         Dolargan

§         Atropina

§         Tolargin

-          leczeniu żółciopędnym i żółciotwórczym

§         Raphacholin

§         Sylimarol

§         Cholamid

Leczenie operacyjne polega na usunięciu pęcherzyka żółciowego razem ze złogami (cholecystectomia).

OSTRE  KAMICZE  ZAPALENIE  PĘCHERZYKA  ŻÓŁCIOWEGO (Cholecystitis calculosa):

Powstaje jako powikłanie, gdy zastoinowa treść zawarta w pęcherzyku ulegnie bakteryjnemu zakażeniu.

Do zastoju dochodzi, gdy kamień utknie w przewodzie pęcherzykowym lub szyi pęcherzyka.

Powoduje to wzrost ciśnienia w pęcherzyku i rozciągnięcie jego ścian.

Może też dojść do zgorzeli ściany pęcherzyka i jego perforacji.

Objawy są następujące :

-          ból o charakterze kolki, potem stały

-          podwyższona temperatura ciała (38 – 39 stopni Celsjusza)

-          hiperleukocytoza

-          nudności i wymioty

-          wzdęcie brzucha

-          żywa bolesność uciskowa oraz obrona mięśniowa w prawym podżebrzu

Leczenie jest operacyjne.

Zabieg przeprowadza się w trybie nagłym w obawie przed perforacją pęcherzyka i rozlanym zapaleniem otrzewnej.

Przygotowanie do operacji i opieka pooperacyjna jest rutynowa.

WODNIAK  PĘCHERZYKA  ŻÓŁCIOWEGO (Hydrops vesicae felleae)

Powstaje, gdy na skutek zatkania przewodu pęcherzykowego „na stałe” zaczyna gromadzić się w nim płyn przesiękowy, który powoduje znaczne rozciągnięcie ścian pęcherzyka.

Objawy :

-          stałe, niezbyt nasilone bóle, o charakterze tępym, jednak poprzedzone atakiem kolki

(w wywiadzie)

-          wyczuwalny palpacyjnie pod prawym łukiem żebrowym powiększony, gładki i mało bolesny pęcherzyk

-          brak gorączki, objawów otrzewnowych i leukocytozy

Leczenie musi być operacyjne, gdyż wodniak grozi pęknięciem lub powstaniem ropniaka.

ROPNIAK  PĘCHERZYKA  ŻÓŁCIOWEGO (Empyema vesicae felleae)

Powstaje wtedy, gdy do zastoju żółci dołączy się zakażenie.

Może więc być powikłaniem wodniaka lub częściej kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Objawy:

Są podobne jak w ostrym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jednak bardziej nasilone.

Stan chorego jest ciężki.

Wysokiej gorączce (39 - 40 stopni Celsjusza) towarzyszą dreszcze.

Występuje wysoka leukocytoza i wyraźna obrona mięśniowa.

Leczenie jest operacyjne a zabieg przeprowadza się w trybie pilnym.

PERFORACJA  PĘCHERZYKA  ŻÓŁCIOWEGO (Perforatio vesicae felleae)

Występuje w miejscu zmian zgorzelinowych i może być powikłaniem ostrego zapalenia, wodniaka lub ropniaka pęcherzyka żółciowego.

Objawy :

-          j.w.

-          dodatkowo pojawiają się objawy rozlanego zapalenia otrzewnej,

-          stan chorego szybko się pogarsza

Leczenie jest operacyjne w trybie nagłym.

KAMICA  PRZEWODOWA (Choledocholithiasis)

Polega na zatkaniu przewodów żółciowych przez przemieszczający się złóg.

Stan taki prowadzi do całkowitego zastoju żółci i intensywnej żółtaczki mechanicznej.

Objawy :

-          kolka żółciowa o większym nasileniu

-          nudności i wymioty

-          narastające zażółcenie skóry i błon śluzowych

-          odbarwienie stolca

-          ciemne zabarwienie moczu

-          świąd skóry

-          powiększenie wątroby i tkliwość podczas badania przedmiotowego

Rozpoznanie :

-          obraz kliniczny

-          USG jamy brzusznej

-          podwyższony poziom bilirubiny we krwi

-          wzrost aktywności aminotransferaz (AspAT, AlAT)

-          obecność urobilinogenu w moczu

-          cholangiopankreatografia wsteczna

Powikłania :

-          ostre zapalenie dróg żółciowych

-          przewlekłe zapalenie dróg żółciowych

-          ostre zapalenie trzustki

-          wtórna żółciowa marskość wątroby

-          zwężenie dróg żółciowych

-          perforacja przewodu żółciowego wspólnego

-          przetoki dróg żółciowych

Leczenie jest operacyjne a zabieg przeprowadza się w trybie pilnym.

Zabieg polega na cholecystectomii oraz nacięciu przewodu żółciowego wspólnego (choledochotomia) celem usunięcia złogów i założenia do jego światła drenu Kehra.

W niektórych przypadkach wystarczająca może okazać się endoskopowa papilotomia (nacięcie brodawki większej przez wziernik).