Wyklad II semestr-udar mózgu polineuropatie.doc

15-16. Rehabilitacja w schorzeniach układu nerwowego.

Udar mózgu, uszkodzenia neuronu obwodowego, polineuropatie.

Badanie diagnostyczne i funkcjonalne. Program rehabilitacji.

Dobór środków fizjoterapeutycznych. Kontrola wyników rehabilitacji.

UDAR MÓZGU - nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny i wynikające wyłącznie z przyczyn naczyniowych (definicja WHO z 1980 roku).

udary o charakterze niedokrwiennym - 72-86%

krwotoki śródmózgowe lub podpajęczynówkowe - 9-18%

Przyczyny udarów:

zmiany miażdżycowe - ok. 40%

zatory pochodzenia sercowego - 15-30%

udary lakunarne - 15-30%

krwotoki - ok. 15%

Powyższa definicja nie obejmuje zaburzeń o charakterze przemijającego niedokrwienia mózgowego (TIA, transient ischaemic attack).

Przemijające niedokrwienie mózgowe (TIA) według definicji WHO nie jest udarem, jest jednak manifestacją zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i stanowi bez wątpienia czynnik ryzyka wystąpienia udaru. Dlatego TIA powinno być celem skutecznej profilaktyki udaru mózgu.

Przemijające niedokrwienie mózgowe występuje:

- 2,7% mężczyzn i 1,6% kobiet w wieku 65-69 lat

- 3,6% mężczyzn  i 4,1% kobiet  w wieku 75-79 lat.

Występowanie udarów mózgu

Na świecie udar mózgu stanowi trzecią co do częstości, po chorobach serca i nowotworach, przyczynę zgonów oraz najczęstszą przyczynę trwałej niesprawności u osób powyżej 40 rż.  Szacuje się, że z powodu udaru umiera rocznie 4,6 miliona ludzi na świecie, w tym 3,2 miliona w krajach rozwijających się i 1,2 miliona w krajach wysoko uprzemysłowionych.

Rocznie w Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań. Współczynniki zapadalności na udar mózgu w naszym kraju wynoszą 177,3/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet. Oznacza to, że zapadalność na udar mózgu w Polsce kształtuje się i utrzymuje na średnim poziomie europejskim.

Pomimo że zapadalność w Polsce utrzymuje się na średnim poziomie europejskim, znacznie gorzej przedstawia się problem umieralności chorych z udarem mózgu. Wynosi ona 106,4/100 000 mężczyzn i 78,7/100 000 kobiet i jest jedną z najwyższych w Europie. Niestety, od wielu lat nie wykazuje tendencji spadkowej. Współczynnik umieralności na udar mózgu w Polsce wykazuje tendencję wzrostową. Równie niekorzystny jest współczynnik niepełnosprawności chorych, którzy przeżyli udar mózgu. Podczas gdy w krajach wysoko rozwiniętych około 50% chorych pozostaje niepełnosprawnymi, w Polsce współczynnik ten wynosi 70%.

Ryzyko powtórnego wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku wynosi 6-12%, a w perspektywie 5 lat 40-50%. W ciągu 2 lat od wystąpienia udaru 15% chorych doznaje zawału serca i 15% umiera z powodu powikłań naczyniowych.

Z powodu dużej, nie wykazującej tendencji spadkowej umieralności, a także wysokiego współczynnika niesprawności problem leczenia i profilaktyki udaru mózgu jest w Polsce szczególnie istotny.

Postępowanie wczesne

1. jednym z najważniejszych elementów tego postępowania jest czas - jak najszybsze przewiezienie chorego do szpitala

2. wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych:

- tomografia komputerowa

- rezonans magnetyczny

- badanie echokardiograficzne

- EKG

- badanie Duplex Doppler tętnic szyjnych

Traktowanie udaru mózgu jako stanu bezpośredniego zagrożenia życia, podobnie jak w przypadku zawału serca, oraz przyjęcie zasady, że "czas to mózg", a udar mózgu to "atak mózgu", co zostało już powszechnie zaakceptowane w Stanach Zjednoczonych i krajach Unii Europejskiej, pozwoli na osiągnięcie znacznie lepszych wyników leczenia.

Celowi temu służy również tworzenie odrębnych oddziałów udarowych lub zespołów udarowych w szpitalach oraz poradni chorób naczyniowych mózgu, zajmujących się chorymi po wypisaniu ze szpitala zgodnie z zasadami efektywnej profilaktyki wtórnej.

Cele rehabilitacji

Zasadniczym celem rehabilitacji pacjentów, którzy doznali udaru mózgu jest odtworzenie w sposób jak najbardziej pełny, w miarę istniejących moż­liwości, umiejętności i zdolności danego człowieka (fizycznych, psychicz­nych i społecznych) lub kompensacja funkcji bezpowrotnie utraconych. Warunkiem skuteczności rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja głów­nych jej celów.

W przypadku, gdy cele rehabilitacji będą nieadekwatnie wygórowane, a ich osiągnięcie niemożliwe dla chorego, szybko wystąpi zniechęcenie i brak motywacji do dalszego usprawniania.

- w fazie ostrej udaru głównymi celami rehabilitacji są:

- zapobieganie powikłaniom i powtórnym udarom

-  mobilizacja pacjenta

- zachęta do podejmowania aktywności mających na celu samoobsługę

- oraz zapewnienie wsparcia emocjonalnego dla pacjenta i rodziny,

- to w fazie podostrej (definiowanej jako okres bezpośrednio po wypisaniu z ostrych sal udarowych)

- oszacowanie deficytów

- dążenie do zmniejszania niesprawności

- kompensacja przetrwałych deficytów fizycznych.

Proces rehabilitacji

Rehabilitacja powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny. W jego skład wchodzą:

1.      lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji medycznej,

2.      fizjoterapeuci,

3.      neuropsycholodzy,

4.      logopedzi,

5.      terapeuci zajęciowi

6.      pielęgniarki,

7.      pracownicy socjalni.

Zespół winien współpracować z konsultantami z innych dziedzin (ortopedą, psychiatrą, urologiem, kardiologiem, internistą i innymi, w zależ­ności od potrzeb).

Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji są:

-          diagnoza funkcjonalna i ustalenie wstępnych celów rehabilitacji,

-          określenie rokowania,

-          planowanie i realizacja programu terapii,

-          ocena skuteczności prowadzonej rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej,

-          ewentualna modyfikacja celów i metod ich osiągnięcia.

Diagnoza rehabilitacyjna jest jednym z najistotniejszych elementów rehabilitacji. Jej trafność determinuje dalsze etapy procesu usprawniania. Rozpoznanie w odniesieniu do rehabilitacji ma na celu wyjaśnienie mecha­nizmu zaburzeń, określenie zachowanych funkcji i umiejętności oraz ustale­nie rokowania. Rozpoznanie powinno przyczynić się do zrozumienia zabu­rzeń uwzględniając zespół neurologiczny oraz wpływ innych czynników, takich jak: rodzaj uszkodzenia mózgu, osobowość przedchorobowa, wiek, stan emocjonalny, zawód, itd.

Wczesna kompleksowa rehabilitacja osób po udarze mózgu na oddziale rehabilitacji (w oparciu o wytyczne zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu) to zajęcia obejmujące:

- kinezyterapię indywidualną – minimum 60 min/dobę

- kinezyterapię grupową – minimum 30 min/dobę

- rehabilitację zaburzeń mowy – minimum 30 min 5 razy w tygodniu

- rehabilitację zaburzeń innych funkcji behawioralno-poznawczych (uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, zdolności przestrzennych i konstrukcyjnych, funkcji wykonawczych – organizowania i kontroli każdej złożonej aktywności poznawczo-emocjonalnej) – minimum 30 min 5 razy w tygodniu.

W związku z faktem, że u wielu pacjentów po udarze mózgu stwierdza się inne towarzyszące objawy chorób serca i naczyń, rehabilitacja wczesna musi być prowadzona w warunkach oddziału szpitalnego, najlepiej z dostępem do sali intensywnego nadzoru w tym samym szpitalu.

Krótkotrwała rehabilitacja poudarowa poprawia rokowanie krótkoterminowe, natomiast nie wpływa na długotrwałe korzyści. Autorzy tej analizy sugerują, że aby osiągnąć efekty w dłuższym okresie, należy dążyć do wydłużenia okresu rehabilitacji.

FIZJOTERAPIA CHORYCH PO UDARZE MÓZGU

- leczenie ruchem (kinezytera­pię)

-  zabiegi fizykalne (fizykoterapię)

-  masaż

Deficyty ruchowe są niwelo­wane bezpośrednio przez leczenie ruchem przy czynnym udziale pacjenta, jeśli jest to możliwe. Bierne oddziaływania ruchowe i fizykalne mają istotne znaczenie dla zapobiegania i leczenia potencjalnych powikłań.

Fizjoterapia pacjentów po udarze mózgu.

1.      fizjoterapia prowadzona w ramach zespołu rehabilitacyjnego, zapew­niającego wszechstronne i skoordynowane działanie, prowadzi do obni­żenia wczesnej i późnej śmiertelności po udarze mózgu

2.      wczesna fizjoterapia prowadzona w oddziale udarowym jest bardziej efektywna od terapii w oddziałach internistycznych. Kompleksowa pra­ca zespołu w ramach oddziału udarowego sprawia, że śmiertelność po trzech miesiącach i w pierwszym roku wśród pacjentów tam leczonych jest mniejsza w porównaniu z chorymi leczonymi w oddziałach we­wnętrznych. Różnice te dotyczą także samodzielności życia po udarze nawet 5 lat po incydencie naczyniowym.

3.      unieruchomienie pacjentów w łóżku, fizjoterapia prowadzona w niepeł­nym zakresie lub jej brak zwiększają ryzyko wtórnych powikłań (przede wszystkim zakrzepowo-zatorowych, zapalnych i innych powikłań w na­rządzie ruchu).

4.      fizjoterapia jest jednym z czynników zmniejszających ryzyko wystąpie­nia powtórnego udaru.

Cele fizjoterapii

A.    maksymalne odtworzenie lub kompensacja utraconych zdolności ruchowych, przy uwzględnieniu możliwości pacjenta,

B.     ukierunkowanie na zmniejszenie wszystkich zaistniałych u pacjentów deficytów ruchowych, w tym:

·         zaburzeń podstawowych czynności życiowych (tj. żucia i połykania, oddychania, czynności zwieraczy),

·         zaburzeń podstawowych funkcji ruchowych (tj. zmian pozycji w leżeniu, siadania, ruchów w pozycji siedzącej, wstawania, utrzymywa­nia pozycji stojącej, aktywności w pozycji stojącej i tzw. funkcjonalności chodu),

·         zaburzeń samoobsługi (tj. korzystania z toalety i łazienki, ubierania się, jedzenia),

·         zaburzeń złożonych czynności ruchowych (tj. precyzyjnych ruchów ręki i innych czynności, których brak ogranicza pacjentowi pracę zawodową, kontakty z otoczeniem, korzystanie ze środków komunikacji, aktywne spędzanie czasu wolnego itp.),

C.     zmniejszanie bólu,

D.    zapobieganie i leczenie powikłań wynikających z unieruchomienia (tj. odleżyn, patologicznego napięcia mięśniowego, przykurczy).

Zalecenia

1. Każdy pacjent powinien być objęty indywidualną fizjoterapią już w pierwszej dobie hospitalizacji.

2. Wszyscy pacjenci powinni być traktowani (w początkowym okresie fizjoterapii) tak, jakby mieli w pełni odzyskać utracone funkcje.

3.      Chorzy nieprzytomni muszą mieć zapewnioną fizjoterapię obejmującą:

-                zmiany pozycji w łóżku (minimum co 2-3 godziny, z poprawnym uło­żeniem wszystkich części ciała);

-                bierne obracanie na boki, brzuch, bierne sadzanie i stawanie; - ruchy bierne we wszystkich stawach.

4.      Chorzy przejawiający minimalną zdolność do współpracy, nawet przy bardzo dużych deficytach ruchowych, powinni być stymulowani do samodzielnej i prawidłowej aktywności ruchowej.

5.      Pacjent nie może być unieruchomiony w łóżku chyba, że jest to uzasad­nione istotnymi wskazaniami medycznymi.

6.      Reedukacja ruchowa pacjenta powinna odbywać się głównie w pozycjach wysokich, tj. w pozycji siedzącej i stojącej. Należy unikać ćwiczeń w pozycji leżącej.

7.      Zintegrowana stymulacja czuciowo-ruchowa pacjenta powinna być wykonywana bezpośrednio przez terapeutę. Wykorzystanie specjalistycznej aparatury może stanowić tylko jej uzupełnienie.

8.      Prowadzenie fizjoterapii powinno odbywać się bez wywoływania dodatkowego bólu u pacjenta.

9.      Fizjoterapię musi poprzedzać ocena stanu ruchowego chorego oraz określenie najważniejszych celów leczenia. Program fizjoterapii powi­nien podlegać zmianom w porozumieniu z innymi członkami zespołu rehabilitacyjnego w zależności od aktualnego stanu pacjenta.

10.  Za prawidłowy przebieg leczenia ruchem powinien być odpowiedzial­ny fizjoterapeuta.

11.  Fizjoterapia po udarze mózgu jest procesem ciągłym, co oznacza między innymi, że powinna być prowadzona kilkakrotnie w ciągu dnia (z uwzględnieniem potrzeb i możliwości pacjenta).

12.  Ruch i uzyskane możliwości ruchowe pacjenta powinny być natych­miast włączone w czynności dnia codziennego.

13.  Celem fizjoterapii jest zawsze doskonalenie funkcji praktycznych.

14.  Funkcje praktyczne muszą być także odtwarzane podczas terapii zaję­ciowej. Terapeuta zajęciowy powinien w pierwszej kolejności wprowa­dzić ćwiczenia podstawowych czynności związanych z samoobsługą (ubierania, toalety, przygotowywania posiłków, jedzenia). Ponadto w ramach terapii zajęciowej muszą być uwzględniane inne problemy związane z prawidłowym funkcjonowaniem pacjenta, a więc takie czynności jak: przyjmowanie lekarstw, reakcja na zagrożenie, funkcjo­nalna komunikacja, aktywność społeczna, prowadzenie gospodarstwa i zarządzanie finansami domowymi, itp.

15.  Rodzina i opiekunowie chorego powinni być jak najwcześniej włącza­ni do współpracy i poinformowani o istocie fizjoterapii po udarach mózgu.

Rehabilitacja poudarowa po wypisie z ostrego oddziału neurologicznego może być prowadzona:

- w szpitalach rehabilitacyjnych

- oddziałach rehabilitacji szpitali ogólnych

- w zakładach opiekuńczo-leczniczych

- w domu pacjenta

- ...